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1、体格检查,PHYSICAL EXAMINATION,1,定义：医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法。查体的注意事项体格检查的基本方法有五种： 视诊、 触诊、叩诊、听诊和嗅诊,2,基本检查法,3,视诊（inspection） 是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。适用的范围很广，可观察患者一般状态和许多全身性的体征。触诊（palpation） 是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。应用的范围很广，其中以腹部的触诊尤为重要。多用指腹和掌指关节部掌面进行触诊。,4,浅部触诊法 (light palpation) 1 方法:掌指关节和腕关节的协同动作
2、，以旋转或滑动方式轻压触摸.可触及的深度为1厘米。 2 适用范围：体表浅在病变、 关节 、软组织以及浅部的动脉 、静脉 、神经等。腹部检查时更为有用，如腹部压痛、腹肌紧张的检查。深部触诊法 (deep palpation) 由浅入深，深度在2厘米以上，可达45厘米。 适用范围：诊察腹部异常包块和腹内脏器大小等病变。,5,据检查目的和手法不同:深部滑行触诊法(deep slipping palpation) 右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上 适用范围：腹腔深部包块,胃肠病变双手触诊法 (bimanual palpation ) 适用范围：肝脏、脾脏、肾脏深压触诊法(deep press pal
3、pation） 适用范围：确定腹腔压痛点或腹腔深在病变的部位。冲击触诊法 (ballottement) 适用范围：仅用于大量腹水患者肝脾的触诊。,6,7,叩诊(percussion) 是用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生音响，经传导至其下的组织器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常。 叩诊在胸腹部检查方面很重要。叩诊方法： 1 间接叩诊法 (indirect percussion ) 包括轻叩诊法（心肝相对浊音界）、中等强度叩诊法（心肝绝对浊音界）、重叩诊法（病灶距体表7厘米）2 直接叩诊法(direct percussion )
4、,8,叩诊音(percussion sound)叩诊音根据音响的频率、振幅的不同分为: 1 清音 (resonance) 2 鼓音 (tympany) 3 过清音 (hyperresonance) 4 浊音 (dullness) 5 实音(flatness),9,听诊 (ausculation）是以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术。常用以听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。听诊器(stethoscope)与听诊的注意事项 听诊的方法： 1 间接听诊法(indirect ausculation) 2 直接听诊法(indirect ausculation),1
5、0,嗅诊 (smelling)是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。 异常气味来自皮肤、粘膜、呼吸道的分泌物、胃肠道的 呕吐物和排泄物，以及脓液与血液等。 临床意义,11,一般检查 (general examination ),查体的第一步，是对患者全身状态的概括性观察。一般检查的内容包括：性别、年龄、体温 、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤和淋巴结等。,12,全身状态检查,13,1.性别 (sex)某些疾病的发生率与性别有关某些疾病对性证的影响性染色体异常对性别和性征的影响2.年龄（age),14,3 生命征 (vital sign)体温
6、（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP） 体温 (body temperature) 测量方法： 口测法（36.3-37.2 ) 肛测法（36.5-37.7 ) 腋测法（36-37)，此法最常用。 生理情况下，体温有一定的波动。 体温测量误差的常见原因,15,4 发育与体型 发育 (development) 状态应通过患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)之间的关系进行综合评价。成人发育正常的指标与临床意义： 巨人症、垂体性侏儒症、呆小病 体型(habitus) 是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。 无力型 正力型 超力型,16,5 营养状态
7、 (state of nutrition) 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。 方法：观察前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪充实的程度。 分为良好、中等、不良。 当体重减轻至低于正常的10%称为消瘦(ematiation)，极度消瘦者称为恶病质(cachexia)，当超过标准体重的20%以上者称为肥胖(obisity),亦可计算体重质量指数 = 体重(kg)/身高(m2) ，男性大于27，女性大于25即为肥胖症。,17,6 意识状态 意识 (consciousness) 是大脑功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。 凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识
8、障碍(disturbance of consciousness )。意识障碍：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。7 语调 (tone)与语态 (voice) 语调指言语过程中的音调（神经和发音器官病变），语态指言语过程中的节奏。,18,8 面容 (facial features)与表情 (expression) 急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、满月面容、苦笑面容、甲状腺功能亢进面容、面具面容、伤寒面容等。,19,9 体位 (position) 是指患者身体所处的状态。 三种体位： 自主体位 (active position) 被动
9、体位 (passive position) 强迫体位(compulsive position) （强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位）10 姿势 (posture) 姿势是指举止的状态。,20,11 步态 (gait)蹒跚步态(waddling gait)：佝偻病、进行性肌营养不良醉酒步态(drinken man gait)：小脑疾患、酒精中毒共济失调步态(ataxic gait)：脊髓痨患者慌张步态(festianating gait)：震颤麻痹患者跨阈步态(steppage gait)：腓总神经麻痹剪刀步态(scissors gait)
10、：脑性瘫痪与截瘫患者间歇性跛行(intermittent claudication)：高血压、动脉硬化患者,21,皮 肤（skin),22,一、皮肤评估,（一）颜色（二）湿度（三）温度（四）弹性（五）皮疹（六）压疮（七）皮下出血（八）蜘蛛痣（九）水肿（十）毛发,23,（一）颜色（skin color),1、影响因素 种族、遗传 血管的分布皮肤颜色 血液的充盈度 色素量的多少 皮下脂肪的厚薄2、评估方法：自然光线下视诊,24,（一）颜色（skin color),2、正常皮肤颜色健康红润,25,（一）颜色（skin color),3、异常（1）苍白（2）发红（3）发绀（4）黄染（5）色素沉着（6）
11、色素脱失,26,（一）颜色（skin color),苍白（Pallor）发生机制：贫血、末梢动脉痉挛或充盈不足观察部位：面部、结膜、舌、唇、手、足临床意义： 生理：寒冷、惊恐 病理：贫血、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全、雷诺病,27,28,（一）颜色（skin color),发红（Erythema）发生机制：浅表血管扩张及血流加速、红细胞或血容量增多 观察部位：全身皮肤及病变局部临床意义： 生理：饮酒、运动 病理：发热性疾病、阿托品、CO中毒，Cushing 综合症、真性红细胞增多症,29,（一）颜色（skin color),发绀（Cyanosis）临床表现：皮肤粘膜呈青紫色发生机制：血液中脱氧
12、血红蛋白增多、异常血红蛋白血症观察部位：口唇、舌、耳廓、面颊、肢端临床意义：心肺疾病、中毒,30,31,（一）颜色（skin color),黄染（Jaundice）临床表现：皮肤粘膜呈黄色发生机制：黄疸、胡萝卜素增高、药物（阿的平、呋喃类）首先出现部位黄疸：巩膜、软腭粘膜胡萝卜素增高：手掌、足底药物：皮肤临床意义：黄疸：胆道阻塞、肝细胞损坏、溶血性疾病,32,33,（一）颜色（skin color),色素沉着(Pigmentation)发生机制：表皮黑色素增加观察部位：身体外露部位、口腔粘膜、正常色素沉着部位临床意义： 全身色素沉着：慢性肾上腺功能减退症、肝硬化、肝癌晚期、肢端肥大症、疟疾、长
13、期使用砷剂、白消安等药物 局部：妊娠斑、老年斑,34,35,（一）颜色（skin color),色素脱失(Vitiligo)发生机制：皮肤酪氨酸酶缺乏临床意义： 白癜 白斑 白化病,36,37,38,（二）湿度（moisture）,1、评估方法：视诊、触诊面部、手、腋窝、口腔粘膜2、正常：活动后、温暖环境中或焦虑状态下，皮肤有出汗。口腔粘膜光滑、湿润。,39,（二）湿度（moisture）,3、异常出汗增多： 风湿病、结核、甲亢、佝偻病少汗或无汗：脱水、VA缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症盗汗：结核病冷汗：休克、虚脱,40,（二）湿度（moisture）,1、评估方法：指背触诊2、正常：皮肤
14、温暖,41,（二）湿度（moisture）,3、异常全身发热：发热、甲亢全身发凉：休克、甲减局部发热：疖肿、丹毒肢端发冷：雷诺病,42,（四）弹性（elasticity）,43,（四）弹性（elasticity）,1、评估方法：用示指和拇指捏起手背或上臂内侧部位皮肤2、正常：松手后皮肤皱折迅速平复,44,（四）弹性（elasticity）,3、异常弹性减弱：老年人、慢性消耗性疾病、营养不良、严重脱水,45,（五）皮疹（skin eruption ）,46,（五）皮疹（skin eruption ）,1、评估方法：视诊、触诊、问诊。 注意评估皮疹部位、出现与消失时间、发展顺序、形态大小、平坦或隆
15、起、颜色、压之是否褪色及有无瘙痒脱屑等。,47,（五）皮疹（skin eruption ）,2、常见皮疹特点,48,49,（六）皮下出血subcutaneous hemorrhage）,50,皮下出血的分类瘀点：直径5mm血肿：片状出血， 并伴有皮肤显著隆起,（六）皮下出血subcutaneous hemorrhage）,压之不褪色,51,（六）皮下出血subcutaneous hemorrhage）,52,（七）蜘蛛痣（spider angioma）,53,1、定义：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛2、部位：上腔静脉分布的区域，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等3、机制：雌激
16、素灭活作用减弱4、临床意义：慢性肝病,（七）蜘蛛痣（spider angioma）,54,5、评估方法：压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网消退，去除压力后又复现,（七）蜘蛛痣（spider angioma）,55,（七）蜘蛛痣（spider angioma）,56,（八）水肿（edema）,57,（八）水肿（edema）,1、评估方法：视诊、用拇指按压35秒钟2、水肿类型凹陷性水肿：多数水肿非凹陷性水肿：粘液性水肿、淋巴性水肿,58,（八）水肿（edema）,3、水肿程度判断（1）轻度：局部水肿，轻度凹陷，平复较快中度：全身明显水肿，较深凹陷，平复缓慢重度：全身严重水肿，皮肤发紧、发亮，甚至渗
17、出。可伴有胸水、腹水,59,（八）水肿（edema）,3、水肿程度判断（2）1+= mild pitting 2mm2+= moderate pitting 24mm3+= Deep pitting 46mm4+=Very Deep pitting 68mm,60,（八）水肿（edema）,61,（九）毛发,62,（九）毛发,颜色（color）量 （thickness）质地（texture）分布（distribution）,63,64,十 皮下结节 (subcutaneous nodules) 囊蚴结节、类风湿结节、痛风结节、结节性红斑、Osler结节十一 溃疡与糜烂十二 瘢痕 (scar),
18、65,淋巴结（Lymph node）,66,淋巴结（lymph nodes）,67,（一）正常淋巴结,正常淋巴结较小，直径多在0.20.5cm之间质地柔软，表面光滑，无粘连，不易触及，无压痛。,68,（二）表浅淋巴结的分布,1、头颈部淋巴结群,69,（二）表浅淋巴结的分布,2、腋窝、滑车上淋巴结群,70,（二）表浅淋巴结的分布,3、腹股沟、腘窝淋巴结群,71,（三）淋巴结引流范围,耳后及乳突区 头皮范围颈 鼻咽部、喉、气管、甲状腺锁骨上左侧 食管、胃锁骨上右侧气管、胸膜、肺颌下 口底、颊粘膜、齿龈颏下 颏下三角区、唇和舌腋窝 躯干上部、乳腺、胸壁腹股沟下肢、会阴部,72,（四）淋巴结检查,1、
19、手法：四指并拢紧贴检查部位 由浅入深，滑动触诊2、顺序：自上而下 耳前 耳后 枕骨下区 颌下 颏下 颈前三角 颈后三角 锁骨上窝 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝,73,74,75,76,（四）淋巴结检查,3、淋巴结肿大评估内容： 部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。,77,（五）淋巴结肿大的临床意义,局部淋巴结肿大非特异性淋巴结炎：柔软、压痛、光滑、无粘连淋巴结结核：多发、稍硬、大小不等、粘连恶性肿瘤淋巴转移：坚硬、与周围组织粘连、一般无压痛。肺癌：右侧锁骨上窝淋巴结群转移胃癌、食管癌：左侧锁骨上窝淋巴结群转移,78,（五）淋巴结肿大的临床意义,全身淋巴结肿大急、慢性淋巴结炎传染性单核细胞增多症淋巴瘤各型急、慢性白血病,79,【淋巴结评估视频】,80,
