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1、内镜检查,第一临床学院内科学教研室,1,硬式可曲 纤维电子诊断治疗胃镜 结肠镜 小肠镜 十二指肠镜 气管镜 胆道镜 膀胱镜 腹腔镜 胸腔镜 脑室镜 关节镜等。涉及到消化系统、呼吸系统、泌尿系统、神经系统、生殖系统等。,概述,2,3,内镜的发展经历了四个阶段：硬式内镜： 1795年1932年半屈式内镜：1932年1957年 光纤维问世纤维内镜： 1957年1983年电子内镜： 1983年至今,内镜的发展,4,图像逼真，清晰度高。可同时多人观看，有利于教学；在治疗时，有利于术者的助手的紧密配合分辨率高，有利于对细小病变的诊断。有更强的放大功能（80100倍）。,电子内镜,5,色彩强调，构造强调。色
2、素内镜（碘、美蓝等）图像保存（光盘、录像等）更有利于进行治疗。,电子内镜,6,上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早、进展最快的内镜检查，通常亦称胃镜检查。,上消化道内镜检查,7,吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降等上消化道症状，原因不明者。不明原因的上消化道出血。,适应证,8,X线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变，特别是粘膜病变和疑有肿瘤者。 需要随访观察的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、术后胃、反流性食管炎、Barrett食管等。,适应证,9,药物治疗前后对比观察或手术后随访。需做内镜治疗的患者，如取出异物、镜下止血及食管静脉曲张的硬化剂注射
3、与结扎、食管狭窄的扩张治疗、上消化道息肉摘除等。,适应证,10,严重心肺疾患，如严重心率失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、严重呼吸衰竭及支气管哮喘发作期等。轻症心肺功能不全不属禁忌，必要时酌情在监护条件下进行。,禁忌证,11,休克、昏迷等危重状态。神志不清、精神失常，不能合作者。食管、胃、十二指肠穿孔急性期。,禁忌证,12,严重咽喉疾患、腐蚀性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤及严重颈胸段脊柱畸形者急性传染性肝炎或胃肠道传染性病一般暂缓检查；慢性乙、丙型肝炎或病原携带者、AIDS或者应具备特殊的消毒措施。,禁忌证,13,检查前准备阅读胃镜申请单麻醉镇静剂口服去泡剂检查胃镜及配件,检查方法,14
4、,患者取左侧卧位，双腿屈曲，头垫低枕，使颈部松弛，松开领口及腰带，取下义齿。口边置弯盘，嘱患者咬紧牙垫，铺上消毒巾或毛巾。,检查方法,15,医生左手持胃镜操纵部，右手持胃镜先端约20cm处，直视下将胃镜经咬口插入口腔，缓缓延舌背、咽后壁插入食管。嘱患者深呼吸，配合吞咽动作可减少恶心，有助于插管。注意动作轻柔，避免暴力。无误入气管。,检查方法,16,胃镜先端通过齿状线缓慢插入贲门后，在胃底部略向左、向上可见胃体腔，推进至幽门前区时，进入十二指肠球部，再将先端右旋上翘90，调整胃镜深度，即可见十二指肠降部及乳头部。由此退镜，逐段观察，配合注气及抽吸，可逐一检查十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底及食管
5、各段病变。注意各部位的大小、形状、粘膜皱襞、粘膜下血管、分泌物性状以及胃蠕动情况。特别应注意勿遗漏胃角上部、胃体垂直部及贲门下病变。,检查方法,17,上消化道内镜检查,18,对病变部位可摄像、染色、局部放大、活检、刷取细胞涂片及抽取胃液检查助诊。退出胃镜时尽量抽气防止腹胀。被检查者2h后进温凉流质或半流质饮食。,检查方法,19,正常的食管入口及食管,20,贲门及胃体,21,胃体及胃角,22,幽门及十二指肠球部,23,十二指肠球降结合部及胃角,24,胃底,25,喉头痉挛、下颌关节脱臼、咽喉部损伤感染、腮腺肿大、食管贲门粘膜撕裂等。,一般并发症,26,心脏骤停、心肌梗死、心绞痛食管、胃肠穿孔感染低
6、氧血症,严重并发症,27,食管炎、慢性胃炎、十二指肠炎消化性溃疡：活动期、愈合期、瘢痕期肿瘤：胃镜是最佳检查方法其他：息肉、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂（Mallory weisis综合征）、憩室、异物、寄生虫,常见上消化道疾病,28,慢性浅表性胃炎,29,慢性萎缩性胃炎,30,活动期（A），愈合期（H），疤痕期（S）,良性溃疡,31,恶性溃疡,32,反流性食管炎,33,食管异物,34,食管癌 食管癌放疗术后,35,息肉病,36,胃息肉,37,钩虫、蛔虫、鞭虫,38,食管静脉曲张套扎及硬化,39,贲门失弛缓症的治疗,40,吻合口狭窄的扩张前后,41,尼龙绳套扎,42,内镜下套扎止血,43
7、,根据癌组织在胃壁的浸润深度，将胃癌分为进展期胃癌和早期胃癌两类。进展期胃癌分四型：包曼I型：肿块型或隆起型；包曼II型：溃疡型；包曼III型：浸润溃疡型；包曼IV型：弥漫浸润型,胃癌分级,44,溃疡型癌主要发生在胃窦，一般较良性溃疡大而不规则，周边不整齐，底部不平，触之质硬，粘膜脆易出血。浸润型癌溃疡可有可无，而胃壁变得僵硬、增厚、扩张受限，缺乏蠕动，形成皮革胃，易被漏诊。,胃癌,45,包括乙状结肠镜、结肠镜和小肠镜检查，以结肠镜应用较多，可达回盲部甚至末端回肠，了解部分小肠和全结肠病变，以此讨论结肠镜检查。,下消化道内镜检查,46,不明原因的便血、大便习惯改变，或有腹痛、腹块、消瘦、贫血等
8、征象，怀疑有结、直肠及末端回肠病变者。钡剂灌肠或乙状结肠镜检查结肠有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等病变，需进一步确诊者。转移性腺癌、CEA、CA199升高，需寻找原发病灶者。,适应证,47,炎症性肠病的诊断与随诊。结肠癌术前确诊，术后随访，息肉摘除术后随访。行镜下止血、息肉切除、整复肠套叠、肠扭转、扩张肠狭窄及放置支架解除肠梗阻等治疗,适应证,48,肛门、直肠严重狭窄。急性重度结肠炎，如急性细菌性痢疾、急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎等。妊娠期妇女。,禁忌证,49,急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、多次腹腔手术、腹内广泛粘连及大量腹水者。严重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷患者。,禁忌证,50,检查前准
9、备 肠道准备是检查成功的前提。检查前1日进流质饮食，当晨禁食。肠道清洁有多种方法但应注意甘露醇可在大肠内被细菌分解产生可燃气体“氢”，如行高频电凝术有引起爆炸的危险。,术前准备,51,阅读结肠镜申请单术前用药。一些药品可使痛域增高，降低结肠穿孔反应信号，应特别警惕。,术前准备,52,检查室最好有监护设备及抢救药物，以被不时之需。检查结肠镜及配件如同胃镜前准备，以确保结肠镜性能及质量。,术前准备,53,国内多采用无X线透视下，双人操作检查，亦可单人操作。镜检难度较胃镜为大，需要术者与助手默契配合，共同完成。嘱患者穿上带空洞的检查裤，取左侧卧位，双腿屈曲。,检查方法,54,术者先做直肠指检，了解有
10、无肿瘤、狭窄、痔疮、肛裂等。将肠镜先端涂上润滑油（一般用硅油，不可用液体石蜡，可损坏肠镜前部橡胶外皮）后，嘱患者张口呼吸，放松肛门括约肌，以右手示指按压镜头，使镜头滑入肛门，此后按术者指令循腔进镜。,检查方法,55,遵照循腔进镜的原则。助手按检查要求以适当的手法按压腹部，以减少肠管弯曲及结袢，防止乙状结肠、横结肠结袢，对检查特别有帮助,检查方法,56,到达回盲部的标志为内侧壁皱襞夹角处可见圆形、椭圆形漏斗状的阑尾开口，Y字形（化盘状）的盲尖皱襞及鱼口样的回盲瓣。打开强光灯，部分患者在右下腹体表可见到集中的光团。在回盲瓣口尽可能调整结肠镜前端角度，候机插入或挤入回盲瓣，观察末端回肠15-30cm
11、范围的肠腔与粘膜。,检查方法,57,退镜时，操纵上下左右旋钮，灵活旋转前端，环视肠壁，适量注气、抽气，逐段仔细观察，注意肠腔大小、肠壁及袋囊情况。对转弯部位或未见到结肠全周的肠段，调整角度钮及进镜深度，甚至适当更换体位，重复观察。,检查方法,58,对有价值的部位摄像、取活检及细胞学等检查助诊。做息肉切除及止血治疗者，应用抗生素数天，半流质饮食和适当休息3-4天，以策安全。,检查方法,59,乙状结肠：皱襞呈类圆形，肠腔迂曲多变降结肠：可见半月形 皱襞，肠腔呈圆筒状,60,脾曲：淡蓝色的脾脏压迹横结肠：肠腔呈完整的倒三角形,61,肝曲：肝脏的压迹呈淡蓝色升结肠：肠腔呈三角形,62,回盲瓣和阑尾内口
12、,63,回肠末端,64,肠穿孔 肠出血肠系膜裂伤 心脑血管意外气体爆炸,并发症,65,炎症、溃疡及肿瘤结肠粘膜炎症由多种原因引起，形态改变必须结合病原学、病因学及临床表现才能做出诊断。,常见结肠疾病,66,溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠的良性肿瘤如息肉等、结肠恶性肿瘤结肠镜检查是诊断和随访结肠癌的主要手段。,常见结肠疾病,67,乙状结肠带蒂息肉 息肉癌变待排,68,结肠息肉病 直肠癌,69,直肠息肉 直肠癌,70,直肠癌术后 阑尾术后改变,71,溃疡性结肠炎 伪膜性肠炎,72,单纯直肠溃疡 缺血性肠病,73,克罗恩病,74,结肠癌,75,支气管灌洗和支气管肺泡灌洗，行细胞学或液性成分检查，已成为
13、支气管、肺和胸腔疾病诊断、治疗和抢救上一项重要手段。,纤维支气管镜检查,76,不明原因咯血X线胸片示块影、肺不张、阻塞型肺炎，疑为肺癌者。 X线胸片阴性，但痰细胞学阳性的“隐形肺癌”。,适应证,77,性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需钳取或针吸肺组织作病理切片或细胞学检查者。原因不明的肺不张或胸腔积液者。,适应证,78,原因不明的喉返神经麻痹和膈神经麻痹者。不明原因的干咳或局限性喘鸣者。吸收缓慢或反复发作性肺炎。,适应证,79,需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物作病原学培养，以避免口腔污染。用于治疗,适应证,80,对麻醉药过敏者以及不能配合检查的受检者。有严重心肺功能不全、严重
14、心律失常、频发心绞痛者。全身状况季度衰弱不能耐受检查者,禁忌证,81,凝血功能严重障碍以致无法控制的出血素质者。主动脉瘤有破裂危险者。新近有上呼吸道感染或高热、哮喘发作、大咯血者需待症状控制后再考虑作纤维支气管镜检查。,禁忌证,82,术前准备 术前向病人说明检查目的、意义、大致过程和配合的方法，以消除病人的顾虑，使检查顺利进行。受检者需有近期胸片，包括正侧位片，必要时有断层片或胸部CT片，以确定病变位置。,检查方法,83,有出血倾向者需作凝血试验和血小板计数等检查。对年老体弱、心肺功能不佳者作心电图和肺功能检查。术前受检者禁食4h。术前半小时肌内注射阿托品0.5mg和地西泮10mg。局部麻醉,
15、检查方法,84,患者一般取平卧位，不能平卧者可取坐位。术者用左手或右手持纤维支气管镜的操纵部，拨动角度调节环和钮，持镜经鼻或口腔插入，找到会厌与声门，观察声门活动情况。,检查方法,85,当声门张开时，将镜快速送入气管，在直视下边向前推进边观察气管内腔，达到隆突后观察隆突形态。见到两侧主支气管开口后，先进入健侧再进入患侧,检查方法,86,依据各支气管的位置，拨动操作部调节钮，依次插入各段支气管，分别观察支气管粘膜是否光滑、色泽是否正常、有无充血水肿、渗出、出血、糜烂、溃疡、增生、结节与新生物以及间嵴是否增宽、管壁有无受压、管腔有无狭窄等。,检查方法,87,对直视下的可见病变，先活检，再用毛刷刷取涂片，或用10ml灭菌生理盐水注入病变部位进行支气管灌洗作细胞学或病原学检查。对某些肺部疾病尚需行支气管灌洗。,检查方法,88,正常气管及支气管,89,肺癌的诊断肺不张的诊断对胸片正常的咯血病人的诊断肺部感染性病变的诊断弥漫性肺部间质性疾病的诊断胸膜疾病的诊断,常见疾病诊断,90,用于呼吸衰竭的救治胸外伤及胸腹部手术后并发症的治疗取异物肺部感染性疾病的治疗用于大气道狭窄的介入治疗,常见疾病治疗,91,粘膜下肿物 脓性分泌物,92,中心性肺癌,93,粘膜出血,94,喉痉挛低氧血症术中、术后出血气胸术后发热,并发症,95,
