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1、前牙前磨牙根管治疗标准化操作浅析,1,根管治疗成功率统计,2,影响根管治疗成功率的因素,牙位根管解剖结构患者全身健康状况医生操作因素牙髓炎根尖周炎根管再治疗,3,失败率横断面研究,4,咬合力改变对根管治疗成功率的影响,5,12年前的治疗观点,6,持留细菌决定根管治疗的成败,经过化学机械根管预备，根管封药，根管内大部分细菌应该都被清除。但完全清除不可能，总有一小部分细菌持留在根管内。,7,持留细菌的策略,形成生物膜 启动一系列的基因表达系统产生应激蛋白 进入休眠状态定植在器械冲洗液难以到达的部位,8,持留细菌数量阈值,A,B,C,D,9,牙髓炎（活髓) vs 根尖周炎（感染根管）根尖预备的尺寸,
2、10,牙髓炎（活髓) vs 根尖周炎（感染根管）冲洗剂的选择和使用,11,牙髓炎（活髓) vs 根尖周炎（感染根管）一次性完成VS多次完成,12,牙髓炎（活髓) vs 根尖周炎（感染根管）冠部处理,13,开髓,根管预备,根管消毒,根管充填,“开腹”初步清理龋坏，打开髓腔。,“灭菌”消除残余细菌和毒素,“清创”彻底清理感染物质,“缝合”严密封闭根管系统.防止再感染,根管治疗标准化流程,14,根管治疗的术前准备,病史采集和临床检查术前X线片根管治疗的难度评价告知费用以及签署知情同意书,15,牙髓判定辅助”神器”,在日常的门诊工作中，牙体牙髓治疗是非常重要的，而对牙髓活力，又是治疗过程中必不可少的程
3、序之一。随着科技的发展，检测牙髓活力的方法也呈多样化，其中使用电活力测试仪较为普遍，而且，因其安全，准确，全面而被一致认可，成为临床上测试牙髓活力，尤其是根髓活力的首选。,16,牙髓活力测试仪使用禁忌,根尖未发育完全的恒牙带有金属修复体的牙齿带有心脏起搏器的患者患者精神紧张，口服了止痛药物，饮酒配合其他辅助检查手段，才能客观准确的做出判断,17,牙髓活力测试仪步骤,1告知患者有“麻剂感”时，抬手示意2将被测牙隔离唾液，吹干或者擦干，在牙面上放少许导电剂（牙膏，生理盐水）3将调控器调节到0位4在工作探头沾生理盐水，置于受试牙唇（颊）中1/3处5直到患者有感觉，将工作探头，摘离牙面，记录数值一般重
4、复测试2-3次，取平均值，应先测健侧同名牙，已取相对正常值。,18,数值意义,00 活40部分坏死80死,19,关于无痛技术和无菌观念,舒适治疗预防交叉感染,20,开髓标准化流程-A.器械准备,裂钻（701/702)，慢速球钻，金刚砂柱状钻，挖匙，DG16根管探针,高速手机，慢速弯机,21,开髓标准化流程-B.开髓步骤,1. 去净腐质2. 位置 支点 方向 深度3. 提拉式揭开髓顶4. 修整开髓洞型5. DG16寻找根管口6. 尽可能地保留牙体组织,22,开髓标准化流程-C.标准开髓孔,髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械 产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。,23,下合前牙的第二根管开
5、髓时拉至舌隆突确认排除双根管。,24,开髓时要避免侧穿的发生,左上5 左上4,25,开髓时要避免底穿的发生,下6,26,上颌前牙牙根弯曲方向,直根 远中 近中 颊向 舌向 S形中切牙 55 8 4 9 4 0侧切牙 30 53 3 4 - 6尖牙 39 32 0 13 7 7,27,根管预备前需了解的特殊解剖结构,28,下颌第一前磨牙的根管治疗可能会很简单或者是很难。根的解剖形态的复杂性可能从放射片中看不出来。 摘自Pathway of the Pulp 8thedition, by S.Cohen, R.C.Burns.,29,下颌第一前磨牙解剖形态,30,下颌第一前磨牙解剖形态（横断面）,
6、70%,30%,31,病例,32,小 结,1、根管系统很复杂，有主根有分叉2、没有人会保证100%找到，即使根管治疗的专科医生，也会有5-10%的治疗失败的病例。3、复杂的根管系统是根管治疗可能失败的原因之一。,33,操作心得,1.心细，术前告知签订知情同意书。2.术前拍片子的重要性。必要时多角度投射3.建立直线通路，能在口镜下直视到根管口。4.8号或10号锉探查根管，并提前做好预弯。5.需要破坏一定量的根管壁。6.最好在根管显微镜下操作。7.粗大的根管在根中1/3或根尖1/3上部突然消失应引起重视。,34,根管预备标准化流程（成功关键）-A.器械准备,不锈钢锉10号25号、（G钻或者P钻）、
7、protaper大锥度镍钛锉、1%次氯酸钠溶液、3%双氧水、EDTA凝胶、标尺、根管测量仪、橡皮障、根管冲洗针筒。,35,探查前的准备,器械预弯,36,根管预备标准化流程-B.根管探查,探查滑行（松手，释放）， 在根尖弯曲使用小的幅度提拉或小于90度旋扭。感觉正向阻力（警惕）和侧向阻力（放心）。当遇正向阻力时不可强行用力,或选择稍大的器械（在阻力位上方），稍小的器械（在侧方，下方）开辟空间寻找原始通路。,37,根管预备标准化流程-c.根管疏通,38,防止细小弯曲根管偏移-平衡力法的使用,1.往返30-60度深入，遇阻力后顺时针旋切45-90度，切入根管壁牙本质。2.逆时针回旋，防止回退，切下牙
8、本质。3.再次顺时针旋转将根管锉提出，以带出碎屑。,39,弯曲根管治疗大锥度导致根管偏移,40,根管预备标准化流程-D.确定工作长度,目的确定根尖缩窄位置工作长度（working length)根尖止点至洞缘距离方法指感法患者痛感法X线照片法电测法：根尖定位仪 回档,41,机用镍钛锉修型,42,镍钛器械使用注意事项,确定根管的通畅和预敞操作过程中不要用力推进旋转中进出根管每根器械在根管内停留时间小于5秒为预防器械分离，机用锉不要预备到工作长度，退1-2ML，用手用器械预备尖部随时检查器械有无形变，使用完记录次数,43,目前我们科室在用的镍钛锉,44,国产益锐M3,45,机扩手机头使用注意事项,
9、46,冲洗非常重要！,冲洗操作基本要求足量：每次不小于2ml反复：每更换器械均需冲洗深入：冲洗器无阻挡至中下段冲洗剂要求溶解坏死组织和碎屑无毒，对尖周组织无害杀菌和润滑作用作用常用冲洗剂3%H2O2、生理盐水次氯酸钠、EDTA,47,冲洗非常重要！,“双次冲洗法”：每次冲洗完毕后再用小号锉如10号或者15号进入根管下段搅动几下，让碎屑随着冲洗液浮出根管中上段，然后进行二次冲洗。保证冲洗充分有效。,48,根管润滑-格兰氏凝胶（EDTA),根管润滑剂主要成分为螯合剂乳化悬浮预备碎片阻止碎屑重新粘附减小阻力提高效率防止器械折断,49,超声荡洗,优点： 增强冲洗剂的溶解组织、杀菌及去除碎屑的能力 提高
10、狭窄和复杂根管的清理效果 使冲洗液到达根管锉不能到达的地方33原则,50,显微镜的应用-钙化桥打通,51,显微镜的应用-取出纤维桩,52,显微镜的应用-取出分离器械,53,关于根管消毒,无论培养阴性或阳性后再充填,与预后无显著关系根管消毒不能忽视但又不能过分强调它是为愈合创造条件但不是由它决定能否愈合,54,根管预备完成的质控标准,1.侧压器应能自如地到距工作长度1-2毫米处。2.主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部。3.根尖狭窄区明显，有明显的停顿。4.根管壁光滑无台阶。5.预备后的根管形态为冠方大根端小的连续锥形，无偏移 。,便宜形态,保持形态,抵抗形态,55,根管预备经验分享,慢性根尖炎
11、可以二次根管预备。根管不是圆形的，预备时应向两侧提拉（除了上合中切牙，都是往颊舌向）。根尖阴影一般是以根尖孔为中心的球形，如果不是怀疑存在侧支根管。根尖病变需要3个月以上才能在X线片上反映，瘘道的观察期。根管预备时始终要保持根尖的开放（防止碎屑等堵塞根尖孔是提高根管治疗效果的关键点术后肿痛，一旦确认长度后，在根管预备中总是保持疏通这一操作步骤，15号K锉是基本通路。,56,根管充填标准化流程-A.器械准备,1%次氯酸钠溶液、02锥度牙胶尖、06锥度牙胶尖、标尺、吸潮纸尖（棉捻）、侧方加压器、AH-PLUS根充糊剂、X线片、75%酒精棉球、（螺旋输送器）、烫匙,57,根管充填的时机,通常情况下，
12、只要患牙无疼痛或其他不适，根管无臭味，无渗出液即可进行根管充填。,58,根管充填方法,59,根管充填标准化流程-B.试尖,试尖是指在根管充填之前,选择与根管相匹配的主牙胶尖的过程。主牙胶尖的选择通常需要反复的测试和修剪才能使之与根管特别是与根尖1/3 段相吻合。,60,根管充填标准化流程-B.试尖,试尖需要通过术者视觉、手指感觉、病 人感觉和拍X线片四种方法来完成。,61,根管充填标准化流程-c.侧压针选择,大小与主锉同号或比主锉大一号与预备锥度相适应侧压针应能够顺利插至距工作长度12mm处侧压针上应有长度游标根管弯曲时侧压针应预弯或选用镍钛侧压针根据牙位选择长柄或短柄器械,62,侧压和加入副
13、尖并垂直加压,主尖放置到位后，用热器械切除多余部分将侧压针以“旋转+垂直加压”方式插入根管取得间隙侧压针的力量应适宜，过大压力可能导致根裂到达预定位置后停留10s左右退出，放置副尖依此反复直至侧压针只能进入根管24mm用热器械在根管口切断牙胶尖最后垂直充填器压实,63,热牙胶垂直加压充填,简要操作步骤干燥根管试合主尖预试加压器涂布封闭剂插入主尖去除根管上段多余牙胶用热加压器垂直加压牙胶块，完成根尖充填逐步回填，完成根管充填,64,根管充填质量的评价,理想的根管充填应符合的标准：1、充填物与根管壁紧密贴合，严密封闭整个根管系统2、充填物内部致密，无空隙3、充填物末端到达牙骨质牙本质界4、最小限度地使用根管封闭剂5、X线片上表现为充填物到达牙骨质牙本质界，没有明显超填欠填,65,牙胶尖超充-谨慎！,66,半牙切除+根管治疗+修复,2008年,67,Thanks,完善的根管治疗，才能为以后的冠修复或桩核冠修复打下坚实的基础,68,
