儿童心理健康评估课件.ppt

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1、,儿童心理健康评估,1,评估流程,访谈 对家庭（包括父母和孩子）进行详细而彻底的访谈，包括从怀孕开始的病史回顾。初次访谈: 仅与父母单独进行，使他们信任治疗师。 了解父母文化程度、生活经历、家庭背景。了解亲子关系，父母养育方式，父母精神状态。了解孩子出生史、生长发育史、疾病史、家族史。,2,如果孩子的状态由家庭冲突引起或者孩子所患的精神疾病影响整个的家庭功能，要进行家庭其他成员访谈。包括亲密的照料着。推荐设置是交替进行母-子，父-子，母-父-子和父-母之间的会谈。,3,访谈中可同孩子游戏、玩耍，观察孩子的真实行为。 孩子在游戏有4种情形: 单独玩，沉浸在游戏中。 单独玩，但是需要治疗师看他玩。

2、 表达了想与治疗师一起游戏的愿望。 与治疗师一起玩。 视频技术: 孩子通过观看自己的录像，看到自己的行 为，使孩子重新玩和重做来纠正不良行。,4,对环境和陌生人的最初反应气质观察评估观察父母、孩子是否有情感互动。,5,量表评估依据诊断标准进行评估智能测试同时必须再一次评估每一种可能的共病障碍,6,临床检查外貌：体型、营养水平、衣着和卫生状况，与同龄儿 相比外貌上是否成熟、是否有畸形、头颅形态、皮肤损害。体检：体格发育是否正常，包括身高、体重、头围、前囟。对儿童进行完整的临床精神检查。包括神经反射、物理诊断（MRI、CT、EEG、ABR)。实验室检查：染色体、内分泌、TORCH等,7,诊断：采用

3、多轴诊断（可能并不同时存在某个轴的诊断）,轴诊断孩子本身疾病诊断，不考虑父母、外界环境（精神病学） 包括：饮食行动障碍、睡眠行为障碍、适应障碍、调节障碍、焦虑障碍、依恋障碍、情绪混合障碍、对立违抗障碍、创伤后应激障碍、情绪障碍。轴诊断亲子关系相关障碍、与父母在一起时表现 包括：混合型依恋、焦虑或紧张型、过度相关型、非过度相关型、愤怒或敌意型、虐待型（身体）,8,诊断：采用多轴诊断（可能并不同时存在某个轴的诊断）,轴诊断躯体与发育诊断（医学上疾病） 包括：发育性延迟、发育中止、医学诊断（慢性疾病）、早产的长期后果轴诊断社会心理应激诊断，各种环境因素对孩子心身发展影响。 包括：父母的精神问题、婚姻

4、冲突、亲人或照顾者丧失、离婚、急性创伤、同胞出生、虐待、寄养,9,睡 眠 障 碍,10,出生前半年出现：1. 24小时昼夜节律2. 次昼夜节律：每6090分钟的快速眼动睡眠和非快速眼动睡眠。,11,一、昼夜节律：1. 新生儿18小时睡眠，有68个睡眠时段，在白天和黑夜间没有区别2. 6个月时松果体的成熟和褪黑素的日间分泌能区分白天和黑夜3. 社会信息强化（白天噪音，夜间安静）4. 1岁时，夜间有12个长时的睡眠（812小时），在白天需要2次小睡（2小时）5. 2岁时，白天睡1次6. 终生有在下午小睡的倾向，取决于社会期望。,12,二、次昼夜节律1. 前3个月：50%的睡眠是快速眼动睡眠（主动睡

5、眠），50%在非快速眼动睡眠期（慢性睡眠）。2. 23岁的孩子有35%的时间在快速眼动睡眠期。3. 成人20%的睡眠在快速眼动睡眠期。4. 快速眼动睡眠逐渐主要出现在夜间的最后一部分。,13,三、常见睡眠问题：1. 夜醒和入睡困难：3岁前常见2. 4个月内，95%婴儿哭泣，需要父母回应，8个月时，60%70%婴儿能够自我安慰。（平息）3. 入睡困难：习得的行为，分离焦虑，母亲抑郁4. 睡眠呼吸暂停综合征：儿科处理，需要排除,14,四、睡眠问题的病因：1. 父母的问题，如父母意见不统一。2. 母亲有抑郁症状，孩子会担心母亲，出现睡眠问题。3. 体质弱孩子，父母特关注孩子，孩子无法睡眠4. 难养型

6、气质5. 陪睡，在不同文化情境中加以理解。如果其他人都是独自睡眠，孩子仍陪睡就有问题。,15,六、睡眠障碍的评估：（1）严重程度分三类：轴混乱（1晚/周，持续24周）2. 困扰（24晚/周，持续24周或超过）3. 障碍（57晚/周，持续超过4周）,16,（2）亲子互动方式轴平衡或同步的2. 过度要求或控制3. 低要求或疏远4. 不一致或难以确定边缘障碍母亲常见,17,（3）婴儿因素轴气质 2. 发育商 3. 身体疾病,18,（4）环境因素轴1. 家庭婚姻压力2. 养育压力3. 家庭的心理病理4. 家庭创伤或暴力,19,七、睡眠问题1. 5个月时夜醒问题到20个月时，有30%还有这个问题，到56

7、个月时17%仍存在问题。2. 梦是大脑的活动，促进生长和成熟。 23岁的孩子梦仅是一个片断、图片，没有情景，很直接，情感很少，没有复杂的主题。,20,八、睡眠问题治疗1. 行为指导 睡眠习惯询问（孩子、父母早年、父母怎么看待）2. 亲子心理治疗3. 少用药物,21,九、5个月起预防睡眠问题的技巧1. 区分白天、夜间2. 睡眠时间仪式：读故事、听音乐等形式告诉孩子是晚上睡觉时候了。3. 在自己的床上睡觉。4. 识别疲倦5. 避免小题大做，避免把孩子带到父母的床上6. 避免在夜间喂食7. 孩子在需要时能够找到父母,22,儿童期的对立违抗和品行障碍,23,破坏性行为障碍,行为似乎影响其他人甚于影响自

8、己包括: ADD, ADHD, CD, ODD.品行障碍（CD） 在儿童精神病中是最常诊断的疾病之一 (APA 1994).6-10% 是男性, 2-9% 是女性 (Lewis 1996).,24,定义- ODD,对立违抗障碍:一种负性、敌对、挑衅行为的模式，持续至少6个月，存在下列行为的4个：1. 常发脾气2. 常与大人争论3. 拒绝顺从成人的规则,25,4. 激怒别人5. 为自己的错误责怪别人6. 易怒7. 生气/怨恨8. 怀有报复心的没有亚型6 月 - 4 症状,26,ODD DSM-IV-TR 标准: 必要标准,在学习、职业或社会功能上存在明确损害的证据行为不是出现在精神病或情绪障碍中

9、未达品行障碍的诊断标准，如果个体18岁或以上，未达反社会人格障碍标准,27,品行障碍 定义,DSM IV:一种重复而持久的行为模式，其他人的基本权利被侵犯（或主要与年龄相符的社会标准或规则被侵犯），在过去的12个月里表现出以下3条或更多条的标准:,28,品行障碍 定义,攻击人和动物:1. 经常欺负、威胁其他人2. 经常激起身体对抗3. 使用导致伤害的武器4. 虐待别人5. 虐待动物6. 偷盗7. 强迫别人与之发生性关系,29,品行障碍 定义,毁坏财物:8. 故意纵火毁坏9. 故意破坏其他人财产,30,品行障碍 定义,欺骗或盗窃:10. 非法进入他人房屋，汽车11. 常说谎以取得利益或避免义务1

10、2. 常不劳而获(入室行窃,伪造),31,品行障碍 定义,严重违反规则:13. 未经父母允许常彻夜不归（13岁前）)14. 离家出走15. 常旷课，开始于13前,32,品行障碍 定义,存在临床意义上的损害 如果年龄大于18岁，不符合反社会人格障碍.亚型:儿童期发作: 10岁 (至少符合1条).,33,品行障碍 定义- ICD 10:,品行障碍:没有列出症状列表，强调儿童的发育水平.3 个类型:1. 品行障碍限制在家庭内2. 非社会化品行障碍3. 社会化品行障碍,34,品行障碍 DSM-IV-TR-严重标准,轻度 很少品行问题达到品行障碍的诊断症状标准，仅轻微伤害他人中度 品行问题的次数介于轻度

11、和重度之间重度 非常多的品行问题达到诊断症状标准或品行问题导致其他人明显的伤害,35,诊断过程,1,2,3,1. 临床访谈 (H & E),2. 量表评估 (P & T),3.神经认知测试如 C.P.T.和其他特殊测量,36,注意力缺陷多动障碍：一种疾病多种表现,37,遗传,ADHD是一种具有高度遗传性的疾病 遗传度: 0.8Hartman, Jensen：ADHD具有进化优势在同一家庭中有很高的可能性存在一位以上的病人,38,ICD-10与 DSM IV的对比,注意力不集中冲动行为破坏性行为(多动),多动冲动型314.01,注意缺乏型314.00,多动综合症 F90,混合型314.01,39

12、,DSM-IV-TR诊断标准：严格性,某些症状出现于7岁之前有可以证明对社会、学校或职业功能产生损害的明确证据某些症状至少在两种环境中出现,40,DSM-IV-TR诊断标准 续,症状不仅仅出现于广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病病程中，并不能用其他疾病更好的进行解释,41,注意力缺陷,经常不注意细节或在作业、任务或其他活动中粗心大意；完成任务时常常难以维持注意力；与人交流时常常难以倾听，心不在焉，似听非听；常常无法按照指令行事，无法完成作业、家务或该做的事情（并非因对抗性行为或无法理解指令）；常常难以组织任务或活动；,42,注意力缺陷（续）,常常逃避、不喜欢或不愿从事需要长时间集中精神才

13、能完成的事情（如学校或家庭作业）；常常在完成作业或活动时丢三落四，遗漏必须的东西（如玩具、学校作业、铅笔，书籍或工具）；常常很易被外来刺激分散精力；日常活动中常常健忘。,43,多动,在座位上常常手脚多动；在课堂或其他要求保持坐位的场合常常离开座位；常常在不适当的场合四处跑动或攀爬（青少年或成人患者可能仅出现想动的主观愿望）；常常难以安静地玩耍或从事安静的娱乐活动；常常非常忙碌，象“装了马达一样”忙碌不停；常常言语过多。,44,冲动,常常问话未完即抢先作出未经思考的回答；常常难以等待按顺序做事情；常常打断或侵犯他人。,45,其他未指明的ADHD,ADD，在7岁之后发病临床上显著的缺损、注意力缺陷

14、及典型的ADD行为模式但未完全满足诊断标准,46,临床病程,从婴儿到老年由于不同临床特征、治疗以及生活事件而预后不尽相同,47,幼儿ADHD,最初的症状包括：1.不规则的睡眠和饮食2.提早的运动发育3.注意力不集中、需要父母持续关注的倾向,48,幼儿ADHD,最突出的特征：多动冲动有时非常难以检测注意力与正常个体相比，患有ADHD的幼儿表现出更多的问题行为和社会技能的缺损,49,幼儿ADHD : 共病,学龄前ADHD儿童可能表现ODD、焦虑或是心境障碍。许多ADHD儿童同样具有发育障碍诸如：精细运动障碍、语言障碍等。,50,幼儿ADHD : 治疗,学龄前ADHD儿童对精神兴奋剂敏感，但需要更密

15、切的监测，因为相较于年长儿童其副作用更常见。对于很多学龄前ADHD儿童而言精神兴奋剂并不是治疗的必须。父母养育策略中的结构化训练是非常重要的组成部分。,51,学习障碍,30%被诊断为学习障碍的儿童患有ADHD因此在下诊断以前应当排除学习障碍,52,其他破坏性行为,ODD: 大多数大于10岁的未诊断儿童表现出ODD特征CD : 也许与ADHD是一个单独的疾病，甚至在基因方面ADHD + CD:最危险的诊断,53,焦虑症,焦虑症是十分常见的ADHD共病障碍最常见的共病诊断是：广泛性焦虑（GAD），单纯恐怖症，强迫症由于中枢兴奋剂可能会加重病情所以会使治疗变得复杂,54,前额三角：强迫症、 Tour

16、ette 综合症以及ADHD,这三种障碍在前额叶的定位是互相毗邻的，而且通常会互相共病.精确的诊断，包括对共病状态的确定，是开始对患有TS等患儿进行适当治疗前的必需步骤.对于很多TS患者，控制症状需要针对抽动和共存症状的药物治疗，包括中枢兴奋剂.,55,Tourette综合症与中枢兴奋剂,对同时患有抽动的患儿使用中枢兴奋剂，相较于对照儿童，抽动并没有显著增加.在使用中枢兴奋剂的儿童中出现首发抽动的危险性并没有增加.,56,评估量表,由Achenbach 和Edelbrock制订的儿童行为量表 （CBCL） ,用于评估儿童外化问题、内化问题以及“中间”问题可供家长、老师以及儿童本人填写,57,评

17、估量表,3. 由Conners制订的Conners量表，有完整版和简明版 , 可由家长和老师完成.4. 其他量表诸如SNAP-IV, Swan量表，尚在研究中，应用并不普遍,58,认知测试,特殊认知测试或执行机能测试包括Wechsler测试、记忆测试、抑制控制等在临床上最常用的是连续作业测试,59,连续作业测试,连续作业测试广泛应用于评估依靠于认知抑制效率的持续注意力注意变量测试（The Test of Variables of Attention, T.O.V.A.）是一种在计算机上实施的，对注意和抑制控制进行评估的视觉连续作业测试,60,T.O.V.A.: 注意变量测试,61,TOVA作为

18、反应预测,最初TOVA被用于预测药物反应 提供对于药物疗效和注意力改善的客观评价（有时从症状上无法评价）预测效能：95%,62,儿童期ADHD：治疗,三角原则：,药物治疗,家长教育和行为治疗,学校指导,63,精神兴奋剂,改善注意改善抑制药效短（最长12小时）有效率:85-95% （所有类别）对ADHD非常有效,利他林,64,哌甲酯（利他林）,向突触间区域释放多巴胺效应持续时间：4小时灰姑娘效应：药效的快速增加和减少另有：缓释利他林：作用8小时长效利他林：作用8小时 更长效利他林，专注达：作用12小时,65,利他林的副作用,抑制食欲抑制睡眠15%：情感淡漠以及注意力下降症状反跳加重潜在的抑郁,

19、精神病,可能会导致错误诊断,66,Ritalin LA 目标,早晨高剂量，引起在早晨即快速起效药代动力学：每天血浆药物浓度等级的双重高峰持续作用8-10小时，完全覆盖上学时间，不会影响到夜间睡眠很容易吞咽，没有食物相互作用很容易从标准药物转换为长效药物个体化剂量,67,重要区别,专注达剂量为18, (27), 36, (54) mg初始剂量 22 %持续剂量 78 %持续作用时间 12 h胶囊不可被打开,利他林 长效剂量为20, 30, 40 mg初始剂量 50 %持续剂量 50 %持续作用时间 8 h胶囊可被打开并撒于食物上,68,剂量转换,69,托莫西 汀(Strattera),Strat

20、tera用于治疗儿童、青少年以及成人ADHD为非中枢兴奋剂药物Strattera阻断转运体，可以改变神经释放NE的数量进而改善注意并减少多动、冲动行为Strattera没有导致滥用的危险,70,Strattera的效能,每天给药一次，作用持续一整天每天给药一次和两次的药效相等 必须连续给药6周后产生最大效应,71,Strattera用于儿童和青少年的效能的安全性,非上学时间必须给药对儿童和青少年临床实验显示不会产生失眠不会加重抽动或焦虑安全且容易耐受，低停用率非限制性药物,72,Strattera的剂量和疗效,评估剂量 1.2 mg/kgADHD及ODD患者对strattera的反应良好但他们

21、需要更大剂量: 1.8mg/Kg,73,家庭行为治疗,确定问题情况和诱发因素增强正性父母孩子互动限制负性父母孩子互动使用代价系统减少问题行为使用暂停时间作为对严重行为问题的惩罚,74,教室行为治疗,在学校环境下的行为治疗类似于在家庭中由父母使用的方法目标：减少注意力不集中和破坏性行为特殊学校调整：确保结构化和可预测性的程序使用代价反应的奖酬强化法使用每日报告卡片教导组织和工作/学习技能,75,行为治疗的效能,父母训练被视为最为有效的行为治疗父母训练联合药物治疗可以增加父母对药物的接受程度以学校为基础的治疗相较于个体治疗更有效果，但疗效仅仅在治疗期间显现个体治疗并非十分有效,76,儿童期强迫障碍

22、,77,临床症状,病菌/污物害怕伤害自身或其他人过度教条/信仰,儿童期最常见的强迫观念依次是，以下发生频率递减：,78,临床特征,过度洗涤重复核对触摸 计数 排序,儿童期最常见的强迫动作,包括:,79,临床特征,强迫行为和强迫观念可以在大多数年幼的OCD患者身上发现。在年幼的孩子和那些合并抽动障碍的儿童身上，强迫思维往往被一种模糊的冲动感觉替代，或者仅仅是“这样才对”的感觉。OCD精神病目前被认为是一个特定的实体。,80,临床的重要性,儿童期OCD是对应激和疾病的反应。许多患有OCD的孩子会展现出一些在短期内控制他们的症状能力。,81,临床重要性,总而言之, 儿童期的OCD显著损害了孩子的功能

23、, 尤其是在被要求去完成指定的家务时在晚上为睡觉做准备在完成学校作业时难以集中精力在与父母亲和兄弟姐妹相处时，出现严重的困难,82,流行病学,临床上OCD在儿童和成人中同样常见： 终生患病率为2%到4%亚临床OCD（强迫思维和强迫动作，但是不产生痛苦或损害）报道的以学校青少年为样本的发生率为19%儿童期OCD的主要起病年龄为6-11岁，其中有两个高峰：一个在童年早期，另一个在青少年早期早期起病（7岁）在男孩、有OCD家族史的家庭中更常见。这种性别上的差异没有在青少年、成人中发现，这一现象的意义还不清楚。,83,共病,多达80%OCD患儿会有轴I的诊断，包括（以下发生频率递减）： 焦虑障碍 抑郁

24、障碍（通常在OCD发病以后） 抽动障碍 行为障碍,84,病程与预后,乍一看，儿童期起病的OCD有一个痛苦的病程：首次诊断OCD的儿童，有43%到68%持续满足OCD的诊断标准达2-14年。然而，很少有儿童在随访研究中接受一个完整的行为治疗试验。如果积极的长程疗效，包括延续到成人期的治疗，增加OCD患儿行为治疗可能显著改变他们的预后。,85,病程与预后,预后较差的危险因素: 开始时即对治疗的反应差 抽动障碍的终生病史 父母亲患有轴I的精神疾病,86,儿童OCD的治疗,一般的指导：1抗5-HT能制剂在患有OCD的儿童和青少年中是有用的、安全的。2CBT（暴露疗法+反应预防）至少与药物治疗的效果相同

25、，并且可能有更持久的获益。3CBT被很多人认为是一线的治疗，用于治疗 -所有青春前期的儿童 -轻度到中度症状的青少年4患有严重OCD的青少年：CBT+SSRI5治疗中有必要把家庭牵涉在内，尤其是对年幼一点的儿童6并没有证据证明精神动力学、支持性的和其他心理社会干预有效,87,药物治疗,SSRI类1.氟伏沙明、舍曲林和帕罗西汀的有效性是肯定的2.西酞普兰在一次开放式的23名儿童的研究中效果肯定,88,药物治疗,在至少为10-12周的研究中,SSRI类的总体反应率为：50-65%。许多对药物有反应的患儿在完成治疗后仍然表现为轻度到中度的症状。最常见药物副反应和成年人的一样，大多数是短暂的。症状复发通常发生在停药以后。停用药物要在症状缓解1年以后开始，并且要逐渐减量。三环类抗抑郁药：氯丙咪嗪联合药物治疗对儿童来说是不推荐的。,89,谢谢！,90,