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1、儿童急性感染性喉炎,acute infectious laryngitis in children,1,概 述,定义：是小儿以声门区为主的喉粘膜的急性弥漫性炎症，常累及声门下区的粘膜及粘膜下组织冬春季发病婴幼儿多见易于发生呼吸困难以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征,2,解剖特点,小儿喉腔较小，喉粘膜松弛,易致声门阻塞喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着疏松喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富,3,易梗阻原因,小儿喉腔解剖特点（前述）咳嗽反射较差，气管及喉分泌物不易排出抵抗力及免疫力低神经系统较不稳定，易受激惹发生喉痉挛喉痉挛加剧充血及喉阻塞，使喉腔更加狭小,4,间接喉镜检查：可见为喉粘膜弥
2、漫性充血，尤其是声带充血，声带由白色变成粉红色或红色，有时可见粘膜下充血，声带因肿胀变厚，但两侧声带运动正常。,检查,5,病因及发病机制,由病毒或细菌感染引起，亦可并发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病病毒：副流感病毒、流感病毒和腺病毒细菌：金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌诱因：营养不良，抵抗力低下，变应性体质，牙齿拥挤重叠，上呼吸道慢性病小儿喉部解剖：炎症时易充血、水肿而出现喉梗阻。,6,病 理,声门下腔粘膜水肿粘膜下蜂窝织炎、化脓性或坏死性变粘膜溃疡大面积坏死假膜,7,病 理,起病急，白天症状轻，夜间加剧 声音嘶哑、吠犬样咳嗽 吸气性喉喘鸣、吸气性呼吸困难 严重时出现三凹征，如治疗不及时则
3、病儿面色苍白、紫绀、神志不清，呼吸衰竭、死亡 全身症状：发热、烦躁不安、无力,8,喉梗阻分度,9,诊断及鉴别诊断,特有症状：声嘶，阵发性犬吠样咳嗽声，喉喘鸣，吸气性呼吸困难鉴别诊断： 1.气管支气管异物 2.小儿喉痉挛 3.急性喉、气管、支气管炎 4、先天性喉部疾病,10,治疗原则,11,治 疗,保持呼吸道通畅：二号吸入剂和糖皮质激素超声雾化吸入控制感染：及时、足量抗生素，青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等，严重者予以两种以上抗生素糖皮质激素：抗炎和抑制变态反应，及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。可口服泼尼松，静点地塞米松或氢化可的松。对症治疗：缺氧者吸氧；烦躁不安者可用异丙嗪，可镇静、减轻喉头水肿
4、的作用；痰多者止咳祛痰、直接喉镜吸痰气管切开：经上述处理仍有严重缺氧征象或有度以上喉梗阻者，应及时行麻醉气管插管或气管切开术。,12,重度喉梗阻治疗中的误区,、度喉梗阻属重度呼吸道梗阻,可因严重的通气、氧合障碍危及生命,因此临床上在积极抗感染、抗炎、消除喉头水肿的治疗,而短期内未见症状改善时,应立即采取气管切开治疗。 然而气管切开需在麻醉下由耳鼻喉科医师与麻醉师配合进行,术前准备、术中操作复杂、费时,还可引起术中出血、术后感染、皮下或纵隔气肿等并发症,拔管后局部会遗留瘢痕。 相比气管切开术,气管插管可迅速就地进行,省时、简单、创伤小,且儿科医生即可操作,体表也不会留下伤疤。,13,重度喉梗阻治
5、疗中的误区,通常认为,重度喉梗阻时,声门处非常狭窄,如果进行气管插管很难成功,且可能更加重局部的水肿。 北京儿童医院的经验是要选择比正常年龄对应的导管号小1.0号左右且不带气囊的气管导管( 最小3.0-3.5号)。是否能完全取代气管切开,要看气管插管选择的时机,还要视病情及其进展速度而定。,14,小儿急性喉炎就诊科室,急诊小儿科耳鼻咽喉科麻醉科,15,小儿急性喉炎多学科参与,16,卫生部规划教材、诸福棠实用儿科学,17,卫生部规划教材第八版P268269,18,第七版有关内容,19,尼尔逊儿科学,20,耳鼻咽喉头颈外科学教科书相关描述,21,小儿急性喉炎多学科参与,耳鼻喉科对于喉梗阻更多的擅长
6、于解除机械性阻塞，可以采用气切和插管等方法。但在儿童用药方面，除了抗生素和激素，我想其他药物应用乏善可陈，特别是对于合并心衰肺衰的小儿，“儿”还是“耳”，不言自明。耳鼻喉科着重于判断是否需要进行气管插管或气管切开，如果进行了上述治疗合并有支气管肺炎等则需要更多的内科治疗，儿科是责无旁贷的；,22,小儿急性喉炎多学科参与,当患者病情复杂的时候，各科室首先会考虑的医疗安全，保护自己，其次才会去考虑患者安全，这也是一种医疗环境的悲哀，不是齐心协力去面对困难，而是逃避风险。儿科和耳鼻喉科对于小儿急性喉炎患者，应遵循首诊负责制，治疗中应该相互会诊一下，风险均担，儿科负责药物应用，耳鼻喉科负责评估呼吸困难
7、程度，麻醉科负责气管插管。,23,我们怎么办？,1、治疗的重点是解除喉阻塞，应及早使用有效、足量的抗生素以控制感染。 2、重度喉阻塞或经药物治疗后喉阻塞症状未缓解者，应及时作气管切开术。 3、加强支持疗法，注意患者的营养与电解质平衡，静脉注射葡萄糖液，保护心肌功能，避免发生急性心力衰竭。 4、尽量使患者安静休息，减少哭闹，以免加重呼吸困难。再就是如果出现呼吸困难，氧疗是必不可少的。,24,硬件要求,1、床边备氧气瓶。2、二度及以上喉阻塞时备吸痰器。3、抢救车内备小儿麻醉喉镜及各型号小儿气管插管、导丝。4、备环甲膜穿刺针（可用50ML空针针头代替，备3-4个。5、小儿吸氧面罩，辅助气囊。,25,急诊病人归属问题,目的：以最简洁的流程，有效的治疗，解决患儿疾病问题，减少不必要的纠纷急诊分诊：I度 II度儿科保守治疗，III度 IV度多科会诊患者流向：伴有呼吸困难者就地解决，不能让病人跑东跑西核心制度：首诊负责，及时会诊，互相协作，确保病人安全,26,27,28,欢迎讨论指导,29,
