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1、儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读,目录,2016版更新亮点6岁儿童诊断线索,对于临床表现不典型者，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性。 6岁儿童哮喘的诊断线索：,2016版更新亮点,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，抗哮喘治疗4-8周，评估治疗反应,继续进行抗哮喘治疗；并定期（3-6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗,建议停药并作进一步诊断评估,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-1
2、81.,否,是,是否有明显疗效？,2016版更新亮点,2016版更新亮点试验性治疗,2008版指南，儿童哮喘的长期治疗方案中，第二级启动治疗方案为低剂量ICS和LTRA中任选一种。,2016版指南1，突出了ICS在儿童哮喘的长期治疗方案中的优选地位,2016版更新亮点ICS地位提升,2016版更新亮点,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008.46(10)：745-753.,目录,支气管哮喘的定义,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.GIN
3、A 2015,定义,本指南和GINA2015版中均定义支气管哮喘为慢性气道炎症疾病。,8,儿童哮喘的临床特点,临床特点,症状,喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。,病史和家族史,湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。,中
4、华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,9,儿童哮喘的临床特点,临床特点,肺功能,哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。,体征,哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失（“沉默肺”），此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。,中华医
5、学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,10,6岁儿童喘息的表型分类,表型分类,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,11,学龄前儿童喘息表型分类，有54.1%在1年内发生变化,一项病例对照研究，研究目的：确定喘息表型随着时间的推移是否稳定。纳入132例2-6岁接受ICS治疗的哮喘儿童，在研究开始时，基于父母回顾性报告结果对患儿进行分类，分为发作性病毒性喘息（EVW）或多因性喘息（MTW）表型，之后每3个月一次，共随访1年。每次随访，均采用标准化问卷确定患儿喘息仅为感冒期间的喘息，或者在感冒间期也存在喘息。在研
6、究结束时评估喘息表型的稳定性。结果显示，54.1%患儿的表型在1年内发生变化。,Schultz A, et al. Acta Paediatr. 2010;99(1):56-60,患儿人数,总体54.1%变化,（发作性病 毒性喘息）,（多因性 喘息）,表型分类,EVW 12人,无喘息 13人,MTW 13人,EVW 22人,无喘息 11人,MTW 38人,当前国际指南不再强调区分喘息表型以指导治疗,表型分类,1.SIGN141 British guideline on the management of asthma.2.Boluyt N, et al. Pediatrics. 2012;13
7、0(3):e658-68,Ducharme FM, et al. Can Respir J 2015;22(3):135-143,低龄儿童哮喘的诊断和管理：2015 加拿大共识,儿童哮喘的诊断标准,诊断标准,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,6岁儿童可以诊断为哮喘，提示早期干预,早期干预,6岁儿童的诊断线索，以下临床特点高度提示哮喘的诊断,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,学龄前儿童喘息已出现哮喘特征性的病理变化,Saglani S, et al. Am J Respir Crit Care M
8、ed. 2007;176(9):858-64,一项病例对照研究，研究目的：比较学龄前儿童喘息患者和对照组支气管内膜活检标本中的上皮网状基底膜厚度（RBM）和炎症情况。纳入40例3个月-5岁学龄前儿童：确认喘息组（CW）16例，报告喘息（RW）组14例，对照组10例，进行纤维支气管镜检查。结果显示：CW组基底膜厚度较对照组显著增厚（4.6 m vs 3.8 m，P0.05），CW组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强（P0.05）。,确认喘息组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强,在学龄前确诊哮喘儿童中，已经出现成人和学龄期儿童哮喘患者的特征性病理变化，提示在此阶段进行治疗干预，可改变进展为哮喘的自
9、然史,*CW：患儿父母报告喘息且经视频问卷证实为喘息；RW：患儿父母报告喘息但未经视频问卷证实为喘息。,早期干预,年龄的增长会使哮喘治疗失败风险增加，提示应尽早干预,一项回顾性队列研究，研究目的：评估年龄增长对哮喘治疗失败的风险。纳入1200例中重度哮喘患者，分析年龄因素对治疗失败的影响，结果显示：治疗失败率和年龄增加有关，每增加1岁（OR 1.02， 95%CI 1.011.04 ）；每增加5岁（ OR 1.13，95%CI 1.041.22 ） ； 每增加10岁（OR 1.27，95%CI 1.091.49）p=0.003。即失败的几率随着年龄逐步增加。年龄每增加1岁，几率增加2%；年龄每
10、增加5岁，几率增加13%；年龄每增加10岁，几率增加27%。,Dunn RM, et al. Am J Respir Crit Care Med.2015.192(5):P551-558.,早期干预,与无喘息症状的儿童相比，哮喘患儿到成年期发展为慢阻肺的风险升高,相比7岁时无喘息症状的患儿：严重哮喘患儿发展为慢阻肺的风险增加近32倍哮喘患儿发展为慢阻肺的风险增加近10倍,一项纵向、前瞻性研究，研究目的：评估儿童哮喘与成年慢阻肺之间的关联。纳入484名6-7岁哮喘儿童，每7年进行一次临床评估，直至50岁。共346名儿童完成研究，其中197人同时完成呼吸问卷和肺功能检测。50岁时，将其分为不同亚组
11、：非哮喘、哮喘缓解、当前哮喘和慢阻肺。结果显示：哮喘儿童在成年期发展为慢阻肺的风险显著升高。,Tai A, et al. Thorax. 2014;69(9):805-10,成年COPD患者儿童时期的预测因子,早期干预,对于儿童哮喘的高危人群，可尽早开始试验性治疗,早期干预,如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，抗哮喘治疗4-8周，评估治疗反应,继续进行抗哮喘治疗；并定期（3-6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗,建议停药并作进一步诊断评估,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,否,是,是否有明显疗效？,咳嗽变异性哮喘（C
12、VA）的诊断,CVA的诊断,诊断依据：第1-4项为诊断基本条件,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,相关检查,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,肺通气功能检测,相关检查,哮喘患儿常出现FEV1（正常80%预计值）和FEV1/FVC（正常80%）等参数降低,如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性,如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性,如果肺通气功能未见异常，建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测
13、2周。,如果患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率13%均有助于确诊。,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,FENO检测,相关检查,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）,ZeigerRS.et al.J Allergy Clin Immunol,2011,128(5):983-988.,相关检查,TRACK表适用于5岁儿童，该评分表能够反映哮喘患儿呼吸道症状的控制情况，有助于医护工作者重新评估哮喘管理。,目录,儿童哮喘的分期,哮喘分期,中华
14、医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,哮喘控制水平分级,哮喘分级,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,病情严重程度分级,哮喘分级,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级,哮喘分级,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级,注：*血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；*需要考虑儿童的正常语言发育过程；*判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级
15、。,哮喘分级,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,治疗目标,治疗目标,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,32,目录,儿童哮喘管理流程图,管理流程,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,急性发作期,慢性持续期和临床缓解期,治疗原则,急性发作期的治疗原则,防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理,快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗,哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。,急性发作期的
16、治疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,35,中国哮喘急性发作以轻中度为主,刘子胥等.临床肺科杂志.2013,20:1802-3.,一项病例对照研究，研究目的：探讨支气管哮喘发作的危险因素。纳入哮喘患者136例以及同期就诊的非哮喘患者147例，对哮喘的临床特点、发作严重程度以及发作危险因素进行分析，结果显示：哮喘患者有41.18%（56/136）轻度发作，有33.09%（45/136）中度发作，有25.74%（35/136）重度发作。,急性发作期的治疗,急性发作期的治疗流程1,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）
17、：167-181.2.申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511.,急性发作期的治疗,轻中度急性发作可以选择早期应用高剂量的ICS,重度急性发作时也可以联合使用ICS2。,37,急性发作期,慢性持续期和临床缓解期,治疗原则,慢性持续期和临床缓解期的治疗原则,防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理,快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗,哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。,长期治疗方案,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,38,6岁儿童的长期治疗方案,长期
18、治疗方案,中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,6岁儿童的长期治疗方案,长期治疗方案,降级 治疗级别 升级,降级 治疗级别 升级,干预措施,第2级,第1级,第4级,第3级,非药物干预,哮喘防治教育，环境控制,按需使用2受体激动剂,缓解药物,中剂量ICS (,中高剂量ICS+LTRA,中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS+LTRA（或LABA）与口服最低剂量糖皮质激素,低剂量ICS+LTRA,控制药物,优选方案,其他方案,一般不需要
19、,低剂量ICS,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,对大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗,40,新指南仍然关注ICS对儿童身高的影响,长期治疗方案,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志. 2016，54（3）：167-181.,指南不推荐茶碱作为儿童哮喘的治疗药物,缓释茶碱对于哮喘只有微弱的疗效，并且在高剂量下，副作用是常见的，甚至是可以是威胁生命的，不建议日常使用的选项1。,茶碱的疗效不如低剂量ICS，且副作用较多，如恶心、呕吐、头痛、及轻度神经中枢功能紊乱等。考虑到茶碱的有效性和毒副作用，目前一般不推荐用于儿童哮喘
20、的治疗药物2。,1.GINA20152.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,长期治疗方案,临床缓解期治疗剂量和疗程的调整,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,临床缓解期,前提,方法,目标,确定致敏变应原,变应原特异性免疫治疗（AIT）,舌下含服或皮下注射,改善哮喘症状，减少缓解药物应用需求，降低ICS的每日需用剂量，减少急性哮喘发作,疗程3-5年，主张同时进行基础控制药物治疗,AIT,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,44,目录,哮喘的管理,管理目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。,管理与防治,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,哮喘防治教育,早期预防,教育内容,教育方式,管理与防治,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.,
