全科医学及其基本方法课件.ppt

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1、全科医学及基本方法-以人为中心的健康照顾,全科医学的起源,18世纪前，欧洲行医者大多是牧师、商人、剃头匠或手工艺人，凭经验和手艺行医，作为副业。最早的“外科医生”是木匠、剃头匠；药剂师是配药和卖药商人医生是在很少的几所大学接受过教育的求学者，在行医方面一般仅经过2年学徒式的训练。,18世纪初，欧洲“医生”随开发美洲新大陆的移民进入北美洲，以开业方式行医。所有开业者均以通科医生的身份行医。18世纪在北美洲诞生了通科医生（general practitioners, GPs）。,19世纪初，英国柳叶刀杂志将接受过一般医学训练的个体开业行医者称为通科医生，通科医生产生于18世纪的北美洲，正式命名在1

2、9世纪初的英国。直到19世纪末，通科医生占据西方医学的主导地位。,* 19世纪欧洲和北美洲的医疗发展历史被称为“通科医生时代”,专科医学兴起，全科医学衰落,18世纪,欧洲工业革命促进科技发展及生物学、解剖学、生理学和微生物学等基础医学的发展，细胞学建立，为医学科学奠定了基础。,19世纪末,许多基础医学学科和临床医学学科已相对独立，医学专科化发展势不可挡。美国建立综合性医院：纽约贝尔维尤医院和波士顿麻省总医院，打破了开业医师的个体医疗传统。1889年美国Johns Hopkins医学院成立，建立附属医院，按专科组织临床教学和医疗。,人口老龄化和慢病发病率增加,人口老龄化慢病、退行性疾病社区呼唤通

3、科医生回归,民众要求医生的数量与分布更趋 合理，更多面向社区,患者想要的医生,是能够关心他们的需求，有能力和技术满足这些需求，并可以和他们建立终身联系的医生。他们想要一位能够在不断发展的复杂医疗体系中给他们带路的医生。ABFM和ABIM在全科医生定义上达成共识，并相信“提供最佳的全科医疗需要广泛和全面的训练，这些训练不能从短时的、不协调的教育中获得”,家庭医生在美国的兴起,20世纪60年代初，Milis的报告强调社会对初级保健医生的极大需求。指出：专科化和医疗的分裂，不能提供综合性医疗服务，应该建立一个由多面手医生或初级保健医生组成的专科，这个专科应注重医生与病人及其家庭的相互作用。 美国家庭

4、医疗教育委员会的报告：建立家庭医疗专科有2个重要原因： 一是家庭医生利用的知识体系完全不同于其他专科医生； 二是家庭医生的功能完全不同于其他专科医生。,里程碑,1969年全科医学家庭医学被批准为美国第20个医学专业1971年美国家庭医师学会定名（AAFP） American Academy of Family Physicians 1972年世界家庭医生组织/学会（WONCA）the World Organization of National Colleges, Academies ）于墨尔本成立,中国全科医学发展的现状,1986年 年开始接触全科医学1989年10月建立了中国第 一个全科医

5、学培训中心1993年中华医学会全科 医学分会成立,中国全科医学发展,国家和政府部门重视及出台的文件,2011年7月出台全科医生制度意见：为基层培养下得去、留得住、用得好的全科医生，已成为一项重要而紧迫的历史任务。,2003年卫生部、教育部、财政部联合进行专科医师培养,确定18个普通专科进行专科医师培训试点，全科医学作为其中之一纳入到试点工作中。,2000年国家卫生部颁发“关于发展全科医学教育的意见”,“全科医师规范化培训试行办法”“全科医师规范化培训大纲”等文件。,全科医学的定义,全科医学（ General practice / Family Medicine） 面向个人、家庭与社区，整合临床

6、医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科于一体的综合性临床学科； 其范围涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病。（AAFP，2009）在许多国家，全科医学和家庭医学是同义词。,全科医学？,个体化的Personalized care,初级的 primary medical care,预防的Prevention,连续的 continuity,社区为基础的Communitybased,综合的 Comprehensive,全科医学,3P,3C,P,P,P,C,C,C,全科医疗的特性,人格化服务：以病人为中心,连续性服务 ：生死；健康-疾病-康复,可及性服务：便捷、有效,协调性服务：适当利

7、用各种医疗资源的 “健康代理人”,经济性服务：符合成本效益,综合性服务：全方位、立体化,全科医生,应接受专门的训练，运用全科医学独特的原则和方法，着重解决社区常见健康问题。全科医生是与病人首次接触的医生,，他们以家庭、社区为场所，提供以门诊为主体的医疗保健服务，是病人及其家属需要的所有医疗保健服务的协调者，是社区卫生服务的组织者和实施者，是高质量初级卫生保健的最佳提供者，是终身学习者和奉献者。必要时还充当咨询者、教育者、辩护者、牧师、朋友、政治家的角色。,全科医生的培养体系,医学本科生（基础和临床阶段）毕业后/住院医师培训（正规）全科医学继续教育全科医师专业会员资格教育全科医学研究生教育（硕士

8、）,全科医生的培养体系,专科医生,家庭医生,通科医生,4年大学和4年医学院学习获得医学博士学位,1年实习医师训练-申请在社区开业-通科医生。,2-7年住院医师训练-各专科委员会考试-获专科医生证书-专科医生。,3年家庭医疗住院医师训练-家庭医疗专委会考试-获专科医生证书。,* 专科和家庭医生均属专科医生，可在综合性医院工作。,* 通科医生不能在综合医院工作。,全科医师的人才规格,临床二级专业学科人才高水平的照顾者人民大众健康的代理人专科服务的协调者基本医疗保险的守门人,全科医疗的特性,其它专科,全科医疗,病人不动疾病往来,疾病不动病人往来,案 例男性，40岁，反复发作性头疼一年疼痛为双侧颞部钝

9、痛，无明显诱因，可持续数小时，休息症状缓解，常有疲乏无力查体无异常专科医师诊断：紧张性头痛处理：镇静止痛疗效：不满意,求助全科医师，1、了解患者背景售货员，与老板经常吵架（社会）结婚16年，夫妻常吵架；一女儿15岁上中学（家庭）20年烟龄，30支/天；每日白酒半斤或啤酒2瓶（个人）2、诊断：紧张性头痛吸烟者、酗酒者工作压力承受者；夫妻关系紧张,3、全科医师处理原则：治疗头痛（廉价、有效）紧张性头痛的原因工作压力？夫妻吵架？夫妻不和的原因 吸烟？酗酒？经济压力？与老板吵架的原因 酗酒？其他？指导、帮助，有的放矢消除/缓解夫妻不和、劳资矛盾以及吸烟、酗酒等影响健康的心理和社会问题,医生关注中心的转

10、移,person-centered care,生物医学模式,生物心理社会医学模式,以人为中心,以疾病为中心,把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法以疾病为中心来解释病人的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体 重要缺陷将疾病从病人的社会文化环境中抽离,生物医学模式以疾病为中心,以疾病为中心的医疗手段,以疾病为中心的优越性,具有客观性和科学性（以生物科学为基础）理论和方法易于掌握（简单、直观）可得到科学方法的确认（实验室检查、活体或尸体检查）可治愈一些致命的疾病，控制不能治愈的疾患,以疾病为中心的缺点,1、忽视了病人的需求 医师在搜索疾病证据

11、，解释症状和体征的过程中，存在下列问题：对病人心理和社会问题不予评价，如生命质量，社会习俗和文化忽略病人主观感受需求，诊疗过程机械化、失人性化,2、医患关系疏远，病人依从性降低病人被动接受检查处理医师的关注重点在于疾病的病理生理变化对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患关系疏远，必然导致病人依从性的降低3、医师思维的局限和封闭强调症状、体征和实验室检查的客观意义忽略与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家庭和社会支持等因素导致促进健康的措施收效不佳,生物心理社会医学模式以人为中心,从生物学、心理学和社会学的角度来分析和处理病人的健康问题其哲学基础是系统论、整体综合方法以人的整体健康为最终目标

12、，疾病是病人的一部分而并非全部病人的需求和期望与生理疾病同等重要,以人为中心的临床诊疗模式 （强调医患互动）,病人陈述其健康问题 ,医生了解两类同等重要的事项,躯体的事项： 病史 查体实验室检查 鉴别诊断 ,诊断+治疗,心理社会事项及其背景： 情感 恐惧、担忧 期望 了解病患体验,整体评价与干预计划, ,与病人协商,为旧模式固有的 为新模式补充的,全科医师的“病人”范畴,三种情况可以单独、同时、交替存在,区分“疾病”、“病患”、“患病”的概念Disease“疾病” 医学术语，指可以判明的人体生物学异常情况可从体格检查、化验或其他特殊检查确定Illness“病患”有病的感觉，自我感觉有病可能确实

13、有病，也可心理或社会方面失调Sickness“患病”指一种社会地位或状态即他人（社会）知道此人现在处于不健康状态,病例,一位早期肝癌患者，可以说是有严重的“疾病”但他自己并无明显不适，无“病患”因而未就医，别人也不知情，就没有人知道他“患病”他也不被视为“病人”一旦癌症进展，出现症状（病患）而就医确诊为肝癌（疾病）大家知道他“患病”了,生物医学模式强调“疾病”生物-心理-社会医学模式则强调以“病人为中心” 对三种情况同等对待，应当具有三种眼光 用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶 用肉眼审视目前的病人，了解其患病的体验 用望远镜观察病人的身后，了解其社会背景情况,案例：一位45岁的男性，患糖尿

14、病5年一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗数种口服降糖药同时合用，且已用至最大剂量血糖控制仍不理想专科医师：建议改用胰岛素治疗患者：不仅不愿接受，而且极不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想,转机经人介绍他结识了一位全科医生该医生了解他糖尿病治疗情况和血糖水平后处理策略虽然同意专科医师使用胰岛素治疗的意见但首先鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法,患者自幼家贫靠自己奋斗已成为外企管理人员，事业颇有成就，患者自己也十分珍惜患糖尿病对他打击很大担心影响前途,他觉得医师建议他胰岛素治疗可能自己的病情严重可能无法胜任目前的工作感到恐惧、焦虑,担心,全

15、科医生向患者耐心解释病情介绍使用胰岛素的利弊，对患者生活和工作可能产生的影响患者消除对病情、胰岛素治疗的消极观念与医师商讨胰岛素治疗方案选择白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素血糖得到较好控制，患者也恢复自信,数次交流后,确认处理现患问题,连续性问题的管理,提供预防性照顾,改善就医遵医行为,应 诊,以人为中心的应诊过程,病人陈述其健康问题 医师了解两类同等重要的事项 医师的事项 病人的事项 病史 期望 查体 情感 实验室检查 恐惧、担忧 鉴别诊断 了解病患体验 整体评价与干预计划 与病人协商 现患问题性质，问题对病人的影响、看法、顾虑、需求,一确认和处理现患问题,安排合理的问诊程序 不同病人应采用

16、不同问诊程序： 急症病人：直接问病或健康问题，及时转诊或等病情稳定后再问就医背景（就诊原因、期望、需要、因果观、健康信念模式、患病体念、对病人的影响） 、全面评价 慢性病首诊：引导式问诊本次就诊的主要问题（主诉、现病史、既往史）、病人及其背景、就医背景、与健康问题的联系等，全面评价病人健康状况：（生物学评价、心理学评价、家庭社会评价）反复就诊（已建立健康档案）：先浏览健档（了解病人及其背景、既往的健康状况）、本次就诊问题及目的、本次就医的背景、本次就诊的问题与病人及其背景的联系等,采用合适的问诊方式 （1）封闭式问诊： 提问有可供选择的答案，如好不好、痛不痛、有没有、是不是等，常用于问病、问症

17、状和体征优点：直接针对需了解的问题，答案确切，时节省间缺点：涉及范围狭窄，易固定病人思维（病情不全面） 不易了解真实感受（病人背景和主观体验）,（2）开放式问诊： 只引导回忆，病人用自己的时间顺序、语言和观念来叙述，不受医生的思考范围和思维方式的限制优点：让病人自由发挥，有利于了解意外的问题缺点：抓不住重点，不知道哪些重要,案例：,一位29岁白领妇女主诉为疲劳，有甲状腺机能减退的病史医生查体发现有甲亢症象，建议：查甲状腺功能，减少服用甲状腺片的剂量病人不遵医！,病人求助全科医 感觉越来越疲劳，怀疑是否药吃得太少了 她的健康目标：在1-2月内感觉更振作一些全科医生“同意” 疲劳有可能与甲状腺素剂

18、量有关建议：控制甲状腺素服用剂量，服6天停一天维持原剂量，等检查结果出来再决定病人选择前一个方案，并答应6周后复诊,为什么全科医生能够与病人讨论，病人能够“尊医”开放式问诊了解到：她与丈夫不和，闹离婚和儿女搬到姐姐家去住，又感到不受欢迎没有工作，无法支持自己丈夫不愿在离婚之前向女儿提供生活费，感到绝望,案例续：,制定处理计划,向病人解释病情，并表示同情、理解,向病人说明处理方案了解病人的看法,争取病人的自主性，鼓励其承担自我管理的责任,与病人达成共识，协商、调整处理方案,病人满意,改善遵医行为,增进病人健康,了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后医生又建议：服用抗抑郁药转诊：让心理专家协助她，调

19、整到一种新的境界病人拒绝服用抗抑郁药，愿意转诊,案例续：,心理医生对她的抑郁症施行认知-行为疗法通过改变思维、信念、行为的方法来改变不良认知，消除不良情绪和行为（认知重建、心理应付、问题解决 ）实验结果出来后显示轻度甲亢通知病人劝她继续目前的甲状腺素疗法,案例续：,六周后复查病人的情绪明显改善物理检查未发现“甲减”指征实验室检查表明甲状腺素水平正常病人对其转诊效果十分肯定，要求继续,案例续：,二、连续性问题的管理（分成几个阶段，遵循一个框架）,（一）连续性问题管理的三个阶段 慢性病早期阶段的保健 管理中的慢性病保健 对晚期慢性患者的照顾,应诊过程,处于低危险状态,健 康,疾 病,进入疾病危险状

20、态,发生早期改变,出现临床症状,不同的预后,疾病,慢性病管理的概念框架,重点：无法根治的慢性病、老年病目的：最佳健康目标： 提高生活质量、改善功能状态特点： 超出疾病临床状态，强调对病人人口学、生活 状况、生活态度和健康信念的全方位把握 医疗干预+咨询干预，突出医生解释指导作用, 医患互动 重视病人自我管理，体现病人在慢性病长期管 理中的主体和协同作用 结果评价涉及临床、三维健康功能、卫生服务 利用与成本、病人满意度等,临床状态患种生理疾病患种精神疾病疾病严重程度,1、病人情境（涉及四方面的变量）,人口学-年龄-性别-教育-收入-种族,生活状况-婚姻状态-生活事件-社会支持,态度/信念-健康意

21、识-自我效能-控制整体-控制疾患 的期望,慢性病管理概念框架的具体内容（一）,2、照顾方式,医疗保健服务医疗干预药物手术疗法,咨询干预交流、信息人际关系方式病人参与决策,自我管理体育锻炼饮食控制/营养酒精/药物/烟草遵医用药寻求信息、资源解决问题技术认知技术症状监测,概念框架内容（二）,概念框架内容（三）,3、结果与评价临 床 状 态： 疾病严重程度功能安好状态 ： 生理功能、角色功能、社会功能 （三维健康） 认知功能、情感安宁、疼痛、 睡眠问题、疲劳/精力充沛、健康意识C 服务利用/成本： 社区门诊、医院病房、护理院、 家庭服务D 病人满意度E 死亡率,全科医师应诊慢性病的程序：处理病人现患

22、问题对连续性问题如慢性病等进行长期管理与病人一起，根据慢性病不同阶段制定长期管理目标指导病人改变生活方式，协助病家对付长期的困境持续性的医疗照顾应涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题,三、提供预防性照顾,应诊过程,预防照顾在病人尚未意识不健康生活方式对健康的影响时，给予解说与科学指导处理现患问题时适时提供个体化、适当的预防照顾一级预防：健康教育，切断危险因素和病因二级预防：筛查（三早）三级预防：防止并发症或后遗症、康复例：健康教育：戒烟、低盐饮食、控制体重 50岁以上的妇女作乳房X线钼靶检查 绝经期妇女进行骨质疏松的评定,教育病人：如何有效地利用医疗服务,就医行

23、为两个误区：1. 就医过多:病人敏感紧张、依赖心理 浪费资源2. 就医过少:健康意识不够、经济条件限制 延误诊治,四、关注并改善病人就医、遵医行为,应诊过程,什么情况下就医什么情况下不该就医什么情况下寻求哪一个层次 及类型的医师和医疗机构如何加强自我管理,教 育 内 容,全科医疗中的伦理学问题,一、讲真话和保密原则二、知情同意原则三、面对不遵医嘱的患者四、医师的人性化,一、讲真话和保密原则1、医生有义务说出真相，不欺骗讲真话义务与其他义务发生冲突时，不说出真相也可以在伦理学上证明是正当的如癌症患者知道诊断可能焦虑甚至自杀，不告诉真相可以保护患者2、为患者保守秘密医生对患者的一切必须保密，不经允

24、许不能泄露除非法律需要或保密对其他人的伤害大于医生对患者所负的责任,二、知情同意原则源于二战后纽伦堡审判，揭露纳粹医生野蛮实验向患者讲明其疾病或伤残的性质、医生所建议的治疗措施等会有什么样的效果和风险征得患者的同意方可实施治疗,信息的告知信息的理解同意的能力自由表示的同意,知情同意四要素,三、面对不遵医嘱的患者1、坚持医嘱应有利于患者的原则 义务1 “确有助益”：治愈或缓解患者的疾病，解除或减轻患者痛苦义务2 “不伤害”：不给患者带来可避免的疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡2、执行医嘱时坚持“尊重患者自主性”原则尊重患者看法和权利（在患者想法和行动没有伤害性的前提下）尊重患者的自我决定,四、医师的人性化谦逊自省决定治疗方案应全面衡量得失（代价效益分析）远离不健康生活方式（烟、酒、心理障碍）,医学的目的是什么？医学应以促进人类的健康为最终目标！全科医学便是这一目标的体现者。,