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1、1,第五节 全身麻醉,1,2,没有麻醉技术前的手术,2,精品资料,你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,5,1846年10月16日，麻省医学院,5,6,6,全身麻醉,7,7,8,全身麻醉的基本概念,9,定义将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失、(手术时)无痛的目的，称之为
2、全身麻醉，简称全麻。,10,麻醉 (anesthesia）,全身麻醉( general anesthesia）局部麻醉 (local anesthesia ）,麻醉方法的分类,11,全身麻醉 (general anesthesia）,吸入全麻( inhalation anesthesia）静脉全麻 (intravenous anesthesia ）,全身麻醉的分类,12,全麻要素 药物神志消失 麻醉药（吸入；静脉） 麻醉辅助药痛觉丧失 麻醉性镇痛药肌肉松弛 肌肉松弛药神经反射抑制 （一定的麻醉深度）,全身麻醉全身麻醉的药物,13,13,14,14,吸 入 麻 醉 药 Inhalational
3、Anesthetics,15,15,一：吸入全麻的特点： 易控制 空气污染 优点 苏醒快 缺点 安全有效 呼吸道刺激,16,16,二.吸入全麻药的理想条件：理化性质稳定，不燃不爆；对呼吸道无刺激性；溶解度低，易控制；麻醉作用强；诱导及苏醒迅速，平稳舒适；良好的镇痛、肌松、安定、遗忘作用；能抑制异常应激 反应；在体内代谢低；安全范围大，毒性低、不良反应少而轻；设备简单，使用方便，药源丰富，价格低廉。,17,17,三.理化性质与麻醉深度的调控： (一) MAC（最低肺泡浓度） ( 二)血/气分配系数（溶解度）,2022/12/8,18,18,(一) MAC（最低肺泡浓度）： 1. 概念： 指在一个
4、大气压下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中全麻药的浓度。或称之为1 MAC。 MAC相当于ED50（半数有效量），是效价强度，单位vol%（容积%）。,19,19,2. 临床意义： (1) 对不同吸入麻药作比较; MAC值愈低，麻醉性能愈强。 MAC值愈高，麻醉性能愈弱。常用吸入麻药的MAC值(由低 高): 氟烷:0.77% , 异氟醚:1.15, 安氟醚:1.70, 七氟醚:2.05, 地氟醚:6.0 , N2O:104.0,20,20,( 二)血/气分配系数（溶解度）： 1.概念：血/气分配系数是指在体温条件下，吸入全麻药在血和气两相中达到动态平衡时的浓度比值。 即：麻药的溶解度，是吸入
5、麻药在血内的溶解度，是指在单位容量内，在一定的温度条件下，能使血内麻药浓度达到饱和状态的量，可用血/气分配系数来表示。,21,21,4.血/气分配系数的意义： (1)从药理学角度可把血液看成是麻醉药的贮存库，麻醉药在血液中暂时失去活性。(2) 当吸入浓度恒定时，易溶性麻醉药经肺循环迅速从肺泡被移走，大量溶解在血液中。PA Pa Pbr 上升慢， 则麻醉诱导期延长，苏醒也慢。(3) 血/气分配系数小者，如难溶性的N2O， PA Pa Pbr 上升快， 则麻醉诱导期短，苏醒快。,血/气分配系数越小越好,代谢率越小越好。Pbr(脑组织中麻醉药的分压)与麻醉深度有关。,22,22,5. 临床意义： (
6、1) 血/气分配系数（溶解度）小，肺泡麻药浓度增加可以更快，麻醉的诱导和苏醒都快！ (2) 反之，则相反； (3) 常用吸入麻药的血/气分配系数,按其相对溶解度从小到大排列: 地氟醚:0.42 N2O:0.47 七氟醚:0.69 异氟醚:1.4安氟醚:1.8氟烷:2.5 乙醚:12.0 甲氧氟烷:15.0,23,23,四. 作用机制： 作用机制：目前尚未完全阐明。 (一) 有很多学术见解，例脂溶性（脂质）学说等。 1. 抑制神经细胞除极或影响其递质的释放等，导致神经冲动传递的抑制而引起全身麻醉。 2. 脑组织类脂质含量丰富，全麻药容易进入脑内。,24,24,(二) 吸入麻药的摄取: 吸入麻药的
7、浓度愈高,则肺泡内麻药浓度就有明显提升,且上升的速度亦快! 增加吸入气内的麻药浓度,必加快肺泡气内麻药浓度的上升。不管麻药在血内的溶解度如何，都符合这一规律。,25,25,26,26,浓度效应:肺泡内的麻药，被流经肺泡周围的毛细血管所摄取时，肺泡混合气内的麻药浓度就会 。此时，肺毛细血管所摄取麻药的速度趋于减慢，以增加肺泡内麻药的浓度。这种减慢摄取以提升肺泡内麻药浓度的现象，称之为“浓度效应”。,27,27,(三) 吸入麻药的分布：全麻药脂溶性较高，能进入神经细胞内，全麻药的分布量与组织器官的血流供应量有关：休息状态下，脑血流量54ml/min/100g脑组织 ， 肌肉血流量3-4ml/min
8、/100g肌肉组织，脂肪更少。全麻药进入脑组织比肌肉和脂肪更快。,脑的血运丰富，脑血流量大 吸入麻药迅速进入大脑起效快！,28,28,休克时：心排血量下降，肺血量下降，肺内全麻药被移走的少, PA / Fi上升 快； 起效快、麻醉作用 。体内血流重新分布，保证大脑血供，所以，休克病人使用易溶性全麻药时，应酌情降低全麻药的吸入浓度。,29,29,附图-心排血PA / Fi关系,30,30,静脉麻 醉 药,31,31,肌肉松弛麻药,32,32,气管插管术,经口插管 经鼻插管,33,33,34,三： 全身麻醉的实施过程（全麻的诱导、维持与苏醒）,35,诱导 维持 拔管清醒意识丧失 维持、调控麻醉 清
9、醒；吞咽反射进入全麻状态 深度，监测、调 恢复自主呼吸；气管插管节 节生命指征 循环平稳方法：静脉 全凭静脉； 吸入 吸入； 复合麻醉： 静吸；全麻+局麻 麻醉监测，预防、处理意外和并发症贯穿始终,36,诱导定义：全麻诱导是指病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程。,一、全身麻醉的诱导（induction）：,37,诱导方法：,（1）静脉快速诱导（最常用）：,充分吸氧意识消失扣紧面罩控制呼吸气管插管,安定催眠药、静脉麻醉药芬太尼,肌松药,38,催眠安定药或者静脉麻醉药阿片类镇痛药肌肉松弛药：去极化肌松药，非去极化肌松药,静脉快速诱导给药顺序：,39,40,肌肉松弛药：,去极化肌松药
10、：琥珀胆碱非去极化肌松药：维库溴铵、潘库溴铵、阿曲溴铵、罗库溴铵等。,41,（2）吸入麻醉诱导：,必须保持患者自主呼吸，现应用较少。主要用于小儿麻醉：氟烷、七氟醚某些特殊情况如重症肌无力：安氟醚、异氟醚N2O-O2吸入诱导,Halothane,Enflurane,Isoflurane,Sevoflurane,42,维持自主呼吸 当意识消失时，使用麻醉面罩并用手辅助呼吸。麻醉维持阶段，可以置入口咽通气道，喉罩或 气管内插管。,吸入诱导方法：,43,吸入麻醉诱导的缺点：,麻醉诱导缓慢气道阻塞，支气管痉挛喉痉挛，膈逆环境污染,44,（3）保持自主呼吸的诱导：（慢诱导）,主要用于气道不畅或估计气管内插
11、管有困难者整个过程中保持自主呼吸的前提下，辅以充分的表面麻醉，也可静脉给予对呼吸没有明显抑制的药物如羟丁酸钠。,45,（4）清醒插管后再作静脉快速诱导：,适用于有误吸风险的病人：饱腹患者用于在麻醉下极易出现体位性低血压（如截瘫）的患者，可以先做清醒气管内插管，然后安置于手术体位，血流动力学稳定后再开始诱导。,46,（5）其它方法：,肌肉注射氯胺酮口服咪唑安定经粘膜给芬太尼,47,病情气管插管的困难程度和风险的估计麻醉医师的经验设备条件适当照顾病人意愿,诱导方法的选择：,48,保持手术室内安静 监测装置 静脉通道 面罩吸氧 用药及量 保持呼吸道通畅 减轻气管插管反应,麻醉诱导的注意事项：,49,
12、保持呼吸道通畅：,50,减轻气管插管反应：,表现：气管插管时，患者出现心率增快，血压升高 等反应。处理：芬太尼6ug/kg；硝酸甘油滴鼻；艾司洛尔； 静脉注射利多卡因；压宁定； MgSO4 ；表面 麻醉等。,51,全身麻醉诱导完成后即进入全麻的维持阶段， 诱导与维持这两个阶段间并没有明确的界线， 维持阶段持续至停用麻醉药为止。 诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压 已经达到平衡状态。,二、全身麻醉的维持（maintenance）：,52,全麻维持：,镇静 sedation：静脉全麻药、吸入全麻药镇痛 analgesia ：阿片类药物肌松 muscle relaxation：去极化和非去极化
13、肌松药,53,全麻维持注意事项：,应与诱导密切衔接应了解和关注手术操作的进程：预见性充分镇静、避免术中知晓；同时防止苏醒延迟肌松剂的应用保持气道通畅，作好呼吸管理及时处理术中可能出现的各种情况：失血性休克、过敏性休克、心律失常。,54,及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力的 迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。 吸入麻醉药，MACawake 静脉麻醉药按各药的药代动力学代谢排出，应 讲究用药技巧，必要时应用拮抗剂 。 全麻后拔管是一具有风险的时刻。,三、全身麻醉的苏醒（recovery）：,55,诱导期=飞机的起飞期,55,静,56,诱导前接好常规监测。,56,57,全麻诱导给药： 分次给
14、药/阶梯式给药,57,58,诱导过程中注意保持 呼吸道通畅、减轻插管反应,轻柔,芬太尼,利多卡因,艾洛等,吸引器,口咽通气道,麻醉深度,58,59,应与诱导密切衔接。麻醉深度的调节。,全麻维持期的注意事项,59,60,停药时机的把握。呼吸管理。,全麻维持期的注意事项,60,61,一、呼吸系统并发症,全身麻醉的常见并发症,（一）呼吸抑制,中枢性呼吸抑制 外周性呼吸抑制 呼吸抑制时的呼吸管理,61,62,（二）呕吐与误吸,全身麻醉的常见并发症,（三）呼吸道梗阻,（四）急性肺不张,62,63,二、循环系统并发症,全身麻醉的常见并发症,（一）低血压,（二）高血压,（三）心率失常,（四）心跳骤停,63,64,全身麻醉的常见并发症,三、体温异常,（一）体温升高,（一）低体温,四、麻醉苏醒延迟,64,65,2007年Joby Harold导演了一部影片AWAKE（中文名为夺命手术），影片描述了一种在医学上少见的现象-术中知晓，即病人被麻醉之后，在手术过程中恢复了知觉或感觉到了疼痛，但身体却不能动弹。是一种严重的全身麻醉过程中的并发症，会给病人造成无法弥补的巨大精神创伤,65,66,第六节：麻醉期间和麻醉恢复期的监测和处理,66,67,你听懂了吗,67,
