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1、全 身 麻 醉,1,麻醉机的基本结构和应用,气源蒸发器呼吸环路系统麻醉呼吸器,2,气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。,气管内插管导管,经口气管内插管,气管内插管术,3,气管内插管的适应证,在全身麻醉时：难以保证病人呼吸道通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位手术等；呼吸道难以保持通畅的病人，如肿瘤压迫气管；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。,气管内
2、插管术,4,气管内插管方法分类,经口腔插管,经鼻腔插管,气管内插管术,5,气管插管的优点,保持呼吸道通畅便于实行辅助呼吸和人工呼吸麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸,气管内插管术,6,经口腔明视气管内插管方法,借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。,气管内插管术,7,插管前准备,选择合适的气管导管；准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；准备麻醉面罩和通气装置；听诊器、氧饱和度监测仪。,气管内插管术,8,气管内插管方法,气管内插管术,9,1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口
3、张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。,托下颌使口张开,气管内插管术,10,2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。,声门,会厌,舌,喉镜,气管内插管术,11,声门,气管内插管术,12,3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门(左图)。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露(右图)。,气管内插管术,13,4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到
4、导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为45cm，导管尖端至门齿的距离约1822cm。,气管内插管术,14,气管内插管术,15,5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：,病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。,压胸部时，导管口有气流。人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。如用透明导管时，吸气时管壁清亮，
5、呼气时可见明显的“白雾”样变化。,气管内插管术,16,经鼻腔盲探气管内插管方法,将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。,气管内插管术,17,经鼻腔气管内插管,气管内插管术,18,经鼻腔盲探气管插管方法,1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。,气管内插管术,19,3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。,气管内插管术,20,4.在声门张开时将导管迅速推进。
6、导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。,气管内插管术,21,气管内插管的并发症,气管内插管术,22,1.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉
7、头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。,气管内插管术,23,3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。,气管内插管术,24,吸入诱导法开放点滴法：乙醚面罩吸入诱导法静脉诱导法迅速，舒适循环波动较吸入诱导大,全身麻醉的诱导,全身麻醉的实施,25,吸入麻醉药
8、维持N2O-O2-吸入麻醉药+肌松药静脉麻醉药维持镇痛作用差（氯胺酮除外）复合全身麻醉：两种及以上药物或（和）方法全静脉麻醉静吸复合麻醉,全身麻醉的维持,全身麻醉的实施,26,全身麻醉深度的判断,全身麻醉的实施,27,预防为主减少胃内容物滞留，促进胃排空：禁食水降低胃液pH值降低胃内压：留置胃管加强呼吸道保护：充气套囊,反流与误吸,全身麻醉的并发症及其处理,28,上呼吸道梗阻舌后坠-托下颌、口咽通气道、鼻咽通气道分泌物、异物阻塞-清除异物、吸痰喉头水肿（婴幼儿、插管困难者）轻度-静注皮质激素重度-气管切开喉痉挛避免浅麻醉下刺激喉头轻度-加压供氧重度环甲膜穿刺置管,呼吸道梗阻,全身麻醉的并发症及
9、其处理,29,下呼吸道梗阻导管打折、斜面紧贴气管壁-调整导管位置分泌物堵塞导管-换管分泌物、呕吐物误吸后堵塞气管、支气管-灌洗支气管痉挛（哮喘、慢支患者）-维持适当麻醉深度、静注氨茶碱、糖皮质激素,呼吸道梗阻,全身麻醉的并发症及其处理,30,CO2潴留、低氧血症术中-调整呼吸参数术后颅脑手术损伤（中枢性呼吸抑制）-机械通气至呼吸功能恢复药物残余作用-机械通气、必要时药物拮抗,通气量不足,全身麻醉的并发症及其处理,31,吸空气，SpO290%，PaO260mmHg吸纯氧， PaO290mmHg呼吸急促，发绀，躁动不安，心动过速，心律紊乱，血压升高,低氧血症,全身麻醉的并发症及其处理,32,麻醉机
10、故障，氧供不足气管内导管插入一侧支气管-退管脱管-发现不及时后果严重弥散性缺氧-N2O吸入麻醉肺不张-通气量不足、分泌物过多误吸-吸氧、机械通气肺水肿-PEEP,低氧血症,全身麻醉的并发症及其处理,33,收缩压下降基础值的30%或绝对值80mmHg临床表现：少尿、代酸，严重者心肌缺血、中枢神经功能障碍,低血压,全身麻醉的并发症及其处理,34,麻醉过深-减浅麻醉血容量不足-扩容术中失血过多-扩容、必要时输血过敏-血管活性药术中牵拉反射-解除刺激、必要时给予阿托品,低血压,全身麻醉的并发症及其处理,35,舒张压100mmHg或收缩压基础值的30%原发性高血压、嗜铬细胞瘤、颅内压高等手术探查、气管插管-操作轻柔、芬太尼CO2蓄积药物-氯胺酮等麻醉深度不够-加深麻醉必要时控制性降压以维持循环稳定,高血压,全身麻醉的并发症及其处理,36,窦速+高血压-加深麻醉手术牵拉（胆心反射、眼心反射）-停止操作，必要时静注阿托品低血容量、贫血致心率加快-扩容，必要时输血早搏偶发：无特殊治疗频发：必须积极治疗，利多卡因等,心律失常,全身麻醉的并发症及其处理,37,常见于小儿麻醉物理降温-头部降温防止脑水肿恶性高热持续肌肉收缩，PaCO2迅速升高，体温急剧上升，42，死亡率高琥珀胆碱、氟烷易诱发欧美国家发病率高丹曲林,高热、抽搐和惊厥,全身麻醉的并发症及其处理,38,谢谢！,39,
