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1、口腔皮瓣移植围术期的观察与护理,1,主要内容皮瓣的概念分类 皮瓣移植术前护理皮瓣移植术后护理健康教育,2,概 述,口腔癌术后引起的口腔颌面部组织缺损，极大程度地影响了患者面部的美观和吞咽、语言功能，采用皮瓣即时修复缺损组织，可恢复患者面部美观和生理功能，提高生存质量。皮瓣成活与否决定了手术的成败，关系到患者的生存质量，加之皮瓣位于口内，位置特殊，影响皮瓣成活的因素较多，因此在护理上具有特殊性。,3,皮瓣的概念 皮瓣由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下组织所组成。皮瓣在形成过程中必须有一部分与本体相连，此相连的部分称为蒂部。蒂部是皮瓣转移后的血供来源，又具有多种形式，如皮肤皮下蒂、肌肉血管蒂、血管
2、蒂（含吻接的血管蒂）等，故皮瓣又称带蒂（或有蒂）皮瓣。,4,组织移植的分类,皮肤移植：游离皮片移植；皮瓣移植（带蒂皮瓣、游离皮瓣）骨及软骨移植：肋骨、腓骨、髂骨、肩胛骨等。其他：真皮、脂肪、粘膜、筋膜、肌、神经、复合组织、生物 材料、组织工程化组织等。,5,口腔颌面部常用的皮瓣及复合组织瓣,带蒂皮瓣：胸大肌皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣、腭瓣、咽后壁瓣等。游离皮瓣：前臂皮瓣（中国皮瓣）、股前外侧皮瓣等。复合组织瓣：腓骨肌皮瓣、髂骨肌瓣等。,6,皮瓣移植的适应症及原则,修复口腔颌面部组织的缺损：肿瘤切除后的缺损，外伤缺损等；器官再造：腭、鼻、耳廓等。 原则：简单、快捷、低风险。,7,围手术期注意事项,患者
3、全身状况评估：严重的呼吸系统疾病、未控制的凝血功 能障碍、高龄、营养不良、不良嗜好 （烟酒）等； 心理护理 口腔护理,8,围手术期注意事项,供瓣区和受区：术前对游离移植组织供、受区相关影响因素 的分析是手术成 功的关键之一，其中受区血管的选择是重中之重。 （1）头颈部缺损修复受区血管： 动脉：面动脉（首选），甲状腺上动脉、舌动脉和颞浅动脉。 静脉：面总静脉、颈外静脉，极少数病例采用静脉搭桥。 注意：多次手术或放疗所致的“板状颈”，尽量不用游离皮瓣！ （2）供区选择的相关因素：合适的组织匹配：形态、质地、颜色、血管蒂的 长度及口径等，排除变异，避免供区严重功能障碍发生，避开功能区。 （3）保护供
4、瓣区，避免医源性损伤：如：静脉穿刺、过度挤压、备皮损伤等。 （4）术区备皮：包括供瓣区，尤其体毛多的患者！,9,术后护理,1、室内环境2、体位3、皮瓣的观察4、口腔护理5、饮食护理6、疼痛的护理7、引流管的护理8、压疮的护理9、深静脉血栓的护理,10,保持适宜的室内环境,移植后皮瓣的血液循环对外界环境的刺激反应非常敏感，尤其是寒冷的刺激，可使皮瓣血管发生痉挛，导致皮瓣血管栓塞或皮瓣坏死。应保持适宜的室内温、湿度。室温维持在2528度，湿度在5060%，寒冷季节应用空调、暖气等提高室温。,11,体位 头部制动,目的：防止血管蒂扭转、受压、曲张过大等。（头颈部活动度大，不易固定。） 时间：术后24
5、h应严格制动；24-72h相对制动，头部不能摆动或扭转，可以适当抬高头颈部；72h后血管蒂位置相对固定，受体位影响不大。（临床以实际情况为准）但术后3周内血管蒂受压造成血流阻断，仍出现移植组织不同程度的坏死。 （血管通畅、管壁稳定、组织建立新的血供）,12,术后监测,血管吻合游离移植术后（特别是72h,尤其术后6h）的严密观察和护理十分重要。 如能及时发现栓塞并再次手术，1/3的皮瓣仍能存活。关键在早发现，探查要果断、及时。血管危象后4-6h内手术，成功的希望最大！,13,皮瓣的观察,组织循环监测的方法：（从以下六个方面）颜色：与供区皮肤颜色一致或稍呈苍白。皮温：一般不低于正常3-6，必要时灯
6、照加温，以保持正常的血液循环，但要防止过热灼伤！皮纹：正常的皮纹皱褶，毛孔等；质地：轻度肿胀，柔软，术后及时触摸以作参考！毛细血管充盈试验：正常1-2秒！（可自己试一下！）针刺出血试验：无菌下，7号针头刺入约0.5cm，适当捻动，拔起后轻挤周围组织，正常有鲜红血液流出。静脉危象早期迅速溢出深红色血，中晚期为紫黑色；动脉危象则无血。,14,皮瓣危象定义：血管危像是指因吻和血管发生血流障碍，从而危及移植物的成活。分类：静脉危象、动脉危象及动静脉复合危象。,静脉危象,淤血皮瓣表现：充血、水肿、毛细血管充盈迅速，皮纹消失，颜色由鲜红到暗紫、发绀。引流液情况：量突然加大，色暗红。针刺试验：深色静脉血。张
7、力增高及皮温逐渐下降，毛细血管反应仍可存在。,动脉危象,缺血皮瓣表现：颜色苍白、灰白、皮温较低、毛细血管充盈时间变慢。针刺试验：无血。移植组织弹性下降、质地变硬。发生几率低，较难早发现，抢救成功率也低！,确定血管危象发生时，应迅速手术探查！6h内发现并迅速抢救，成功率高。,15,口腔护理,口腔癌术后患者，因口内伤口疼痛，张口受限，鼻饲，有时还伴有伤口渗血，因此不便漱口，口腔机械性自洁作用受限，同时口腔是细菌良好的培养基，伤口又直接暴露于其中，极易引起感染，因此应实施及时有效的口腔护理。术后由于伤口缝线等刺激，口内分泌物、渗血多，应及时清除口内分泌物，避免伤口浸泡，影响愈合。,16,饮食护理,术
8、后一般鼻饲710天，做好鼻饲管的护理，防止因堵塞而重新置管给患者带来痛苦，甚至影响伤口愈合。应给予患者高热量、高蛋白、高维生素食物，如混合奶、蔬菜汁、果汁、要素饮食等流质。,17,疼痛的护理,手术后伤口疼痛发生在麻醉作用消失后，24h后最为剧烈，其次为术后特殊体位和局部制动，使患者感到的不适，所以要密切观察患者的疼痛情况。疼痛可使机体释放5-羟色胺等疼痛介质，有强烈的收缩血管的作用，导致血管腔闭塞，血栓形成，遵医嘱给予止痛药物（如丹皮酚磺酸钠），有条件的可在术后留置镇痛泵。,18,引流管的护理 保持引流管通畅能够预防 感染、缓解局部张力、促进创面愈合。压疮的护理深静脉血栓的护理,19,术后用药
9、及其他：,抗凝药物的使用：术后禁用止血药！避免在吻合口部形成血栓。低分子右旋糖酐500-1000ml/d用于扩容、防止血栓形成很有必要。保护胃黏膜：禁食水及手术时间长，易出现应激性溃疡，特别是老年或有胃溃疡患者。应用：西米替丁、雷尼替丁、洛赛克等。其他：营养状况、电解质、血常规及引流情况。腓骨瓣移植术后抬高患肢，以利于下肢 静脉回流，卧床期间，适当活动下肢，低分子肝素钙应用防止深静脉血栓及肺栓塞。,20,下颌骨肿瘤切除后腓骨肌皮瓣游离移植修复,21,22,健康教育,1.饮食指导:指导患者加强营养，由半流质逐步改为软食或普食，忌酒、烟及辛辣刺激性食物。2.口腔卫生指导：患者出院后仍应注意保持口腔卫生，饭后、睡前、口内分泌物多时，均应及时漱口，清除口内食物残渣。3.康复指导：指导患者做伸颈、摇头、抬臂等动作，防止颈部疤痕收缩粘连。4.心理护理：嘱患者保持乐观的心态，树立战胜疾病的信心，保持健康的生活习惯。5、定期随访：患者日常应重视自查，以便尽早发现肿瘤复发、转移征兆，及时治疗。嘱咐患者定期随访。,23,小结,术后精心的观察和护理是移植皮瓣成活的关键。正确安置体位、创造适宜的室内环境、密切观察负压引流管及做好口腔、饮食、移植皮瓣的护理成为移植皮瓣成活的关键因素。,24,谢谢！,25,
