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1、仁爱、恪职、精诚、创新,关于前循环急性脑梗死超窗治疗的思考,海南医学院第一附属医院神经内科,1,病例简介,诊治过程,资料回顾,自我总结,2,1,Part,病情简介,3,林XX，男性，71岁，因“突发左侧肢体无力2小时”于2019-03-05（13:34）就诊我院急诊。 现病史：患者2小时前在公园吹奏乐器时突发左侧肢体无力麻木，表现为左下肢无力，不能站立及行走，左上肢不能抬举，伴反应迟钝，言语稍含糊。 既往史：1周前曾出现左侧肢体无力，抬举费力，摔倒在地，自行但当地诊所补液治疗，具体不详，4天后好转。,4,内科查体： T 36.8，P 68次/分，R 20次/分，BP 134/66mmHg，心肺
2、腹（-），双下肢无水肿。 神经系统查体：神清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧眼球各方向运动到位，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。四肢肌张力正常，左侧浅感觉减退， 腱反射对称（+），病理射未引出。脑膜刺激征（-）。NIHSS评分 7分。mRS评分3分。,5,发病2h头颅CT,(2019-03-05我院)头颅CT示： 1.右侧基底节区腔隙性脑梗死；2.轻度脑萎缩。ASPECT 9分。,引：Barber PA Demchuk AM et al. Validity and reliability of a quan
3、titative compute tomography score in predicting outcome in hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet. 2000; 355: 1670-1674.,6,发病3.5h头颅MR,图片展示：T2Flair/DWI/MRA像。头颅MRI+MRA+DWI示：1、右侧基底节区、右颞叶及双侧额叶腔隙性脑梗死（亚急性期）。2、脑萎缩。3、脑动脉硬化；右侧颈内动脉、大脑中动脉重度狭窄或阻塞可能性大。,7,初步诊断,脑梗死,老年男性，急性起病,左侧肢体无力，言语含糊、反应迟钝,查体：左侧鼻唇
4、沟变浅，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级,辅助检查：头颅CT、MR责任血管：ICA、MCA,NIHSS 4分；ASPECT 12分mRS 3分,8,初步治疗,。,脑蛋白 60mg Qd,氯吡格雷片 75mg Qd,丁苯酞氯化钠 100ml Bid,银杏达莫 25ml Qd,瑞舒伐他汀钙片 10mg Qn,抗凝,降脂,改善循环、营养神经,清除氧自由基,依达拉奉 30mg Bid,9,2,Part,诊治过程,10,病情变化及诊治经过概述,左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，NIHSS7分,0h,右侧颈内动脉起始段斑块形成伴狭窄球囊扩张术+支架植入术；右侧大脑中动脉M1段闭塞取栓术+右侧大脑中动脉动脉溶栓
5、术。,左上肢肌力3级左下肢肌力4级NIHSS4分,3h,左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，NIHSS9分,25h,介入治疗,27h,治疗结束,30h,头颅CT、MR二次评估,头颅CT、MR一次评估,11,发病26h头颅CT,(2019-03-06我院)头颅CT示： 1.右侧大脑中动脉供血区多发梗死灶；2.轻度脑萎缩。ASPECT 分。,12,发病26h头颅MR,图片展示：T1/T2Flair/DWI像。头颅MR示：1.右侧基底节区、右颞叶及双侧额叶腔隙性脑梗死（亚急性期），范围较前扩大。2.脑萎缩。,13,发病26h头颅DSA术前评估,一责任病灶，二侧枝代偿，三手术路径；四术后管理,14,手术过
6、程,结果显示：1、右侧颈内动脉起始段斑块形成伴狭窄；2、右侧大脑中动脉M1段闭塞。进行右侧颈内动脉起始段斑块形成伴狭窄球囊扩张术+支架植入术；右侧大脑中动脉M1段闭塞取栓术+右侧大脑中动脉动脉溶栓术。,15,介入治疗后24h复查头颅CT,（2019-03-07）颅脑CT提示1.右侧基底节区及右侧颞叶斑片样稍高密度灶，考虑介入术后改变，建议随访复查。2.右侧大脑中动脉供血区多发梗死灶，较前无明显变化。3.轻度脑萎缩。,16,复查头颅CTA,（2019-03-09）颅脑CTA示：1、主动脉弓及头臂干管壁硬化；2、右颈总-颈内动脉支架置入术后，支架通畅；3、右侧大脑中动脉周围多发侧枝循环；4、右侧基
7、底节区有右侧颞叶出血，较前吸收；5、右侧大脑中动脉供血区多发腔梗。,17,复查头颅CT,（2019-03-23）颅脑CT示：1、右侧大脑中动脉供血区多发梗死出血转化，水肿较前减轻，新发点状高密度出血灶；2、左侧额部硬膜下少量积液；3、轻度脑萎缩。后予单抗治疗。,18,颅内出血分类,引：中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019J. 中华神经科杂志,2019,52(4): 252-265. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.04.003,01,03,02,04,19,常见的出血转化影像特点分
8、型,引：中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019J. 中华神经科杂志,2019,52(4): 252-265. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.04.003,注：HI：出血性脑梗死；PH：脑实质出血,20,常见的出血转化影像特点分型,引：中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019J. 中华神经科杂志,2019,52(4): 252-265. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.04.
9、003,注:ECASS(European Cooperative Acute Stroke Study)分型方法。HI：出血性脑梗死；PH：脑实质出血,21,逆转rt-PA转化出血作用的药物,引：中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019J. 中华神经科杂志,2019,52(4): 252-265. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.04.003,注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标准化比值,22,03-05,03-06,03-09,07-01,NIHSS 7分-4分；A
10、SPECT 8分；mRS 3分,氯吡格雷片,NIHSS 9分；ASPECT 7分；mRS 4分,氯吡格雷片/阿司匹林,NIHSS 4分；ASPECT 7分；mRS 2分,阿司匹林,NIHSS 2分；mRS 1分,阿司匹林,治疗及随访,23,3,Part,资料回顾,24,侧枝循环,一级侧枝循环,由Willis环上的前交通动脉侧支和后交通动脉侧支组成，是正常生理情况下潜在的大血管性侧枝循环通路。,二级侧枝循环,包括颅外与颅内动脉分支间侧支、颅外动脉分支间侧支、颅内动脉分支间侧支和一系列软脑膜吻合侧支。,三级侧枝循环,血管发生和动脉生成产生的新生血管供血。,25,侧枝评估,26,侧枝分级,引：Hig
11、ashida RT, Furlan AJ, Roberts H, etl. Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke. 2003 Aug;34(8):e109-37. Epub 2003 Jul 17. Erratum in: Stroke.2003 Nov;34(11):2774.,注：American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiolog
12、y/American Society of Interventional Radiology (ASITN/SIR),27,DEFUSE3研究,血管内治疗+标准药物（92人）,动脉取栓,支架置入,标准药物（90人）,ICA,MCA A1,6-16h,1、核心梗死面积70ml；2、核心梗死面积/缺血面积1.8；3、半暗带15ml。,研究终点,90天mRS(modified Rankin scale),影像学,分组,CT perfusion or MRI diffusion RAPID software,引：Albers, G.W., et al., Thrombectomy for Stroke
13、 at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med, 2018. 378(8): p. 708-718.,28,血管内治疗+标准药物（50人）,标准药物（46人）,ICA,MCA,12-24h,A、年龄80岁，NIHSS评分10分，梗死体积21 ml；B、年龄1879岁，NIHSS评分10分，梗死体积31 ml；C、年龄1879岁，NIHSS评分20分，梗死体积3151 ml,研究终点,90天mRS(modified Rankin scale),影像学,分组,a mismatch between clinica
14、l deficit and infarct,6-12h,6-24h,血管内治疗+标准药物（57人）,标准药物（53人）,分组,DAWN研究,引：Nogueira, R.G., et al., Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med, 2018. 378(1): p. 11-21.,29,本次患者超窗治疗,ICA,MCA,24h,终点,90天mRS随访为1分,影像学,DEFUSE-3,DAWN,1、核心梗死面积70ml；2、核心梗死面积/缺血面积1.8；3、半暗带15ml。B、NIHSS评分10分，梗死体积31 ml；,mismatch,ACG 3级,30,超窗治疗理念,灌注影像,match,mismatch,血管内治疗,DSA,ACG2分,ACG3分,血管内治疗,急性脑梗死超窗治疗患者（Time24h）,Endovascular Thrombectomy,31,4,Part,自我总结,32,经验与不足,时间窗组织窗，Mismatch comes frist,不足及经验,时间是标尺,“时间就是大脑”急梗看Mismatch；慢闭看Lateral branch/Mismatch,术前评估不完整,未能及时完善DSA,33,
