呼吸护理查房课件.ppt

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1、,护 理 查 房,2013.10.23,病人基本信息,床号：25 姓名：邹大华 性别：男 年龄：72 职业：退（离）休人员 入院时间：2013.10.17,病情介绍,主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，喘息6年，加重伴发热3天现病史：患者近20余年反复于受凉后出现咳嗽、咳痰，多以感冒受凉为诱因，春、秋、冬季为著，持续时间数天至数周不等。近6年上述症状明显加重，已无季节性且出现发作性喘息，闻异味或活动均可引起喘息，休息后可缓解，劳动耐力逐渐降低，住院次数较前明显频繁。3天前患者受凉后再次出现咳嗽、痰多，痰为黄脓痰，伴胸闷喘息，并出现发热，体温37.8，夜间尚可平卧，无咯血，无胸痛。自服“感冒清”后症状

2、无好转，就诊于我科门诊，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。患者自此次发病以来食欲一般，睡眠较差，大小便正常，体重无明显变化。,体检：T 37.1；P 92次/分；R 23次/分；Bp 124/87mmHg.双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心音各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软无压痛反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查,CT：双肺野透亮度增强，可见多发点 片状密度减低影。双肺野内可见多 发点灶状、条索状高密度影。左肺 下叶可见小片高密度影，左肺下叶 可见点灶状钙质密度影。纵膈内未 见明显肿大淋巴结影。 心电图：正常心电图，窦性心率 动脉血气：p 7.410; PaC

3、O2 49.00mmHg;PaO2 70.0mmHg;SatO2 94.0%,医疗诊断,慢性阻塞性肺疾病 慢性支气管炎支气管哮喘,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,定义：慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease）是一种具有气流受阻特征的肺部疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢性支

4、气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现不完全可逆的气流受限时则诊断COPD。如只有慢性支气管炎或（和）肺气肿而没有气流受限时，则视为COPD的高危期。 注意:支气管哮喘是一种可逆性的气流受限,故不属于COPD。,病因与发病机制,外因,内因,吸烟 感染 职业因素 理化因素 空气污染 过敏,呼吸道及局部防御功能降低 自主神经功能紊乱,COPD病理,慢性支气管炎：支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留。浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。病情继续发展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下

5、层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成阻塞性肺疾病。主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。,COPD的症状和体征,慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑,生活质量下降，甚至丧失劳动能力,肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。正常值为大于70%。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良

6、好指标。正常值大于83% 当FEV1/FVC 70% 及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限,严重程度分级,I级(轻度) FEV1FVC70，FEV1占预计值百分比80 避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂 级(中度) FEV1FVC70，50%FEV180%预计值， 在上级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗 级(重度) FEV1FVC70，30FEV150%预计值 在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素 IV(极重度) FEV1FVC70，FEV130%预计值，或伴有慢性呼吸衰竭 在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期

7、氧疗，可考虑外科治疗需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗,治疗要点,避免诱因持续吸氧 支气管舒张剂祛痰、镇咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧疗康复训练,LTOT的指征: PaO255mmHg或SaO2 88%，有或没有高碳酸血症 PaO2 55-60mmHg或SaO2 88% ，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症,吸氧指证,给氧的指征如下：1）急性缺氧的早期可有明显的烦躁不安、头痛、心率加快；2）紫绀：因肺部疾患引起紫绀的患者需给氧，但要排除末梢循环、血红蛋白和先天性心脏病等因素引起的紫绀；3）呼吸困难、呼吸过快或过慢，频繁的呼吸暂停；心功能不全或贫血患者。判断给氧

8、的确切指征是动脉氧分压。氧分压在60mmHg（8kPa）以下需给氧。通常氧分压在60mmHg（8kPa）以上时血氧饱和度多在90%以上，大多不需给氧。,吸氧的方法及选择,1) 鼻导管给氧：插入较深，不易滑出，适合神志不清或昏迷病人2) 导气管给氧：适用于失去知觉者。3）鼻塞法：适用于需较长时间给氧者，如心肌梗死，休克等。3) 面罩给氧。但适合于过度通气而引起的低氧血症患者的给氧治疗。 4) 面帐及氧气帐给氧(适用于小儿)。5) 环甲膜穿刺给氧：只能作为提供有效通气的暂时措施。6) 食道封闭导管：只宜作为对昏迷无自发呼吸者在不能作气管内插管时的一种暂时手段。 7) 气管内插管：昏迷无自发呼吸者。

9、8) 气管切开置管：为较理想的人工气道。,吸氧的注意事项,.1.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，防油、防热。2.患者吸氧过程中，需要调节医学教育网搜集整理氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。3.吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度。4.湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。5.氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kgcm2时，即不可再用。6.对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时搬错而影响抢救工作。,氧气吸入并发症预防及处理,.1、无效

10、吸氧 a、检查氧气装置、供氧压力、管道连接是否漏气，发现问题及时处理。 b、吸氧前检查吸氧管的通畅性，将吸氧管放入冷开水内，了解气泡溢出情况。吸氧管要妥善固定，避免脱落、移位。在吸氧过程随时检查吸氧导管有无堵塞，尤其是对使用鼻导管吸氧者，鼻导管容易被分泌物堵塞，影响吸氧效果。 c、遵医嘱或根据病人的病情调节吸氧流量。,d、及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。分泌物多的病人，宜取平卧位，头偏向一侧。 e、吸氧过程中，严密观察病人缺氧症状有无改善，如病人是否由烦躁不安变为安静、心率是否变慢、呼吸是否平稳、发绀有无消失等。并定时检测病人的血氧饱 f、一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施

11、，恢复有效供氧。,气道粘膜干燥 a、及时补充氧气湿化瓶内的湿化液。对发热病人做好对症处理。对有张口呼吸习惯的病人，做好解释工作，争取其配合改用鼻腔呼吸，利用鼻前庭粘膜对空气有加湿的功能，减轻气到粘膜干燥的发生。对病情严重可用湿纱布覆盖口腔，定时更换。 b、根据病人缺氧情况调节氧流量，轻度缺氧12L/min,中度缺氧24L/min，重度缺氧46l/min,小孩12l/min.吸氧浓度控制在45%以下。 c、加温加湿吸氧装置能防止气道黏膜干燥。 d、对于气道黏膜干燥者，给予超声雾化吸入，超声雾化器可随时调节雾量的大小，并能对药液,氧中度 a、严格掌握吸氧指证、停氧指证。选择恰当给氧方式。 b、严格

12、控制吸氧浓度，一般吸氧浓度不超过45%。根据氧疗情况，及时调整吸氧流量、浓度和时间，避免长时间高流量吸氧。 c、对氧疗病人做好健康教育，告诫病人吸氧过程中勿自行随意调节流量。 d、吸氧过程中经常作血气分析，动态观察氧辽效果。一旦发现病人出现氧中毒，立即降低吸氧流量，并报告医生，对症处理,吸入性肺不张：吸入高浓度的氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管阻塞，肺泡内的氧气可被循环的血流迅速吸收，导致肺泡塌陷，引起肺不张。预防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不张的关键：1）鼓励患者深呼吸和咳嗽、加强痰液的排出 2）经常改变体位，有利于痰液的排出 3）降低吸氧浓度等。使用呼吸机的患者可增加呼气末正压通气,呼

13、吸抑制：低氧血症时，PaO2 的降低可刺激周围化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加肺部通气。如果患者长期是靠这一反射兴奋维持呼吸时，（如肺源性心脏病、二型呼衰的患者），吸入高浓度氧气后，PaO2的升高可使这一反射机制消除，抑制患者的自主呼吸，甚至出现呼吸停止。因此，对这类患者需进行低流量、低浓度(12L/min)吸氧，并检测PaO2的变化，维持患者的PaO2在60mmHg即可,晶体后纤维组织增生(主要因动脉氧分压过高) a、对新生儿，尤其是早产儿低体重儿勿长时间、高浓度吸氧，吸氧浓度小于40%。 b、对于增长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿应定期行眼底检查。 c、已发生晶体后纤维组织增生者，

14、应早日行手术治疗。,药物治疗,雾化吸入： 硫酸沙丁胺醇：选择性的2-肾上腺受体激动剂，舒张支气管平滑肌，急性发作的首选 吸入用异丙托溴铵：胆碱能受体（M受体）拮抗剂，有舒张支气管及减少痰液的作用 盐酸氨溴索：具有黏液排除促进作用及溶解分泌物的特性。,静脉用药 多索茶碱：支气管扩张剂，松弛支气管平滑 肌，抑制哮喘。 可有恶心呕吐头疼等不良反应 左氧氟沙星：氟喹诺酮类，广谱抗菌，用于多种敏感菌所致重度感染。常见恶心头疼刺激血管等副作用 甲泼尼龙：糖皮质激素，主要作用为抑制炎症的发生，治疗气道炎症 哌拉西林舒巴坦：哌拉西林钠和舒巴坦钠4：1复合剂，哌拉西林属青霉素类，广谱抗生素，舒巴坦具有协同作用。

15、用于治疗呼吸系统感染。,护理诊断、措施及依据,气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 1）休息与活动：选择舒适体位，取端坐位或半坐卧位，以利于呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。 2）氧疗护理：鼻导管持续低流量，氧流量12L/min，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。 3）病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。,4）用药护

16、理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应。 5）呼吸功能锻炼：指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸等呼吸训练，以加强呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。 腹式呼吸：病人去取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时用口呼出结合缩唇呼吸，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压曾加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。 缩唇呼吸：缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为

17、1:2或1:3.缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇1520cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。,清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。 1）保持呼吸道通畅：a、湿化气道：嘱患者多饮水，以稀释痰液。遵医嘱每天超声雾化吸入。b、有效咳嗽：指导病人取坐位头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳痰的有效性。c、协助排痰：胸部叩击和体位引流。 2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应 3）病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。,焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况

18、有关。 1）去除产生焦虑的原因 2）帮助病人树立信心 3）指导病人放松技巧潜在并发症：呼吸衰竭 、肺性脑病、肺心病,健康指导,疾病预防指导： 1）加强体育锻炼，提高机体抗寒能力。 2）注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。及早治疗上呼吸道感染。 3）尽量少去空气污染的公共场所，避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。 4）吸烟者戒烟。 5）加强呼吸功能锻炼饮食指导：呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良。应制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划，少量多餐，避免在餐前和进餐时多过多饮水，腹胀的病人应进软食，避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免食易引起便秘的食物，如油煎

19、食物、干果、坚果等,家庭氧疗指导： 1）指导病人和家属鼻导管低流量吸氧，氧流量12L/min，时间尽量大于15小时，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。氧疗有效的指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。 2）注意安全：供养装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。 3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。 心理指导 ： 引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养 生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减 少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study C

20、BS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查

21、房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师

22、为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）

23、,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的

24、讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房

25、实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论

26、（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医

27、疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,