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1、1,t课件,金域检验 个性化实体肿瘤检测中心报告人：牛洋洋,基因检测在肿瘤个性化诊疗中的应用,2,t课件,分子靶向治疗与基因检测,液相活检技术及其临床应用,3,t课件,非小细胞肺癌的靶向治疗,1.酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs） 吉非替尼（易瑞沙） 厄洛替尼（特罗凯）,乳腺癌、胃癌的靶向治疗,HER-2 抑制剂 曲妥珠单抗（赫赛汀）,结、直肠癌的靶向治疗,EGFR单克隆抗体 西妥昔单抗（爱必妥）,2.ALK/ROS1 抑制剂 克唑替尼（赛可瑞） 色瑞替尼（Zykadia）,4,t课件,非小细胞肺癌的靶向治疗,1.酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs） 吉非替尼（易瑞沙） 厄洛替尼（特罗凯
2、） 埃克替尼（凯美纳）,2.ALK/ROS1 抑制剂 克唑替尼（赛可瑞） 色瑞替尼（Zykadia）,5,t课件,肺腺癌和鳞癌的驱动基因,6,t课件,检测时间段：2014年标本来源：手术组织、穿刺标本、胸腹水制备的蜡块标本量：共送检2322例，退单112例，实际检测2210例阴性结果：1260例阳性结果：950例（19del 432例，L858R 452例，T790M 8例，其他 58例）,金域检验结果,阳性率：43%,7,t课件,Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med.2009
3、 Sep 3;361(10):947-57. doi: 10.1056/NEJMoa0810699. Epub 2009 Aug 19. Mok TS,Wu YL et al,IPASS,IPASS,TKI药物是把双刃剑！,8,t课件,NSCLC患者EML4-ALK基因重排,间变性淋巴瘤激酶 (ALK) 基因的异常激活，可促进肿瘤的生长2011年FDA批准克唑替尼用于治疗局部晚期或转移的ALK阳性NSCLC患者2013年CFDA批准克唑替尼用于治疗局部晚期或转移性ALK 阳性的NSCLC患者2014年FDA批准色瑞替尼用于治疗局部晚期或转移性ALK阳性的NSCLC患者（包括既往接受克唑替尼治疗
4、失败的患者）,9,t课件,ALK基因与EGFR基因并列非小细胞肺癌靶向治疗首选推荐检测基因！,克唑替尼 治疗ALK阳性患者,Shaw AT et al. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2385-94.,10,t课件,中国ALK阳性NSCLC诊断专家共识（2013）,11,t课件,ALK基因重排（FISH),方法：荧光原位杂交试剂盒：ABBOTT ALK重排检测试剂盒优点：通过cFDA认证,目前检测ALK基因重排的金标准缺点：费用高昂，大部分患者很难承受,12,t课件,ALK基因重排（全自动免疫组化）,方法：全自动免疫组化试剂盒：Roche VENTANA
5、抗ALK单抗优点：通过cFDA认证,与FISH方法的一致性为99.23%优点二：费用远低FISH方法，时间快,13,t课件,Ventana ALK的cFDA注册临床实验,三家医院（上海肿瘤医院，中国科学院肿瘤医院，北京大学人民医院）超过1100例NSCLC样本进行VENTANA ALK(D5F3)与FISH ALK结果的对比验证实验结果表明VENTANA ALK(D5F3)与FISH ALK的一致性为99.23%,阳性率：12.7%,14,t课件,31岁，男性，非吸烟EGFR 无突变、ALK无重排一线吉非替尼治疗无效口服克唑替尼 8周后高度部分缓解,ROS fusion: FISH,ROS f
6、usion: IHC,Bergethon K, et al. J Clin Oncol 2012; 30:863-870.,克唑替尼治疗ROS1基因阳性患者,15,t课件,乳腺癌、胃癌的靶向治疗,HER-2 抑制剂 曲妥珠单抗（赫赛汀）,16,t课件,HER-2扩增检测的应用,辅助诊断 FISH技术检测HER-2状态结果客观准确，为检测HER-2基因的金标准。 制定治疗方案 HER-2基因扩增患者：应用他莫昔芬治疗后的死亡风险明显增高，提示患者可能不适合他莫昔芬作为内分泌治疗的选择； HER-2基因扩增患者：对CMF化疗方案的反应性降低,宜采用高剂量强度的蒽环类药物方案。,17,t课件,指导靶
7、向用药 赫赛汀只有针对HER-2基因扩增和蛋白过度表达的病人才有效预后判断预后判断 研究显示，HER-2基因扩增患者生存期较短，肿瘤负荷更大，淋巴结转移几率更高，激素受体阴性比例更高，复发风险更高,乳腺癌：HER2扩增阳性率25%左右（荧光原位杂交技术）,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for breast cancer.v1.2014.,18,t课件,胃癌：HER2 扩增阳性率约15%27% （荧光原位杂交技术）；各类型胃肿瘤 HER2 阳性率： 食管胃结合部腺癌（33%）、胃腺癌（21%）、 肠道及弥漫型肿瘤（32%）、混合型肿瘤
8、（6%）,乳腺癌：HER2扩增阳性率约20%25%（荧光原位杂交技术）,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for breast cancer.v1.2014.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for gastric cancer.v2.2013.,19,t课件,标本来源：组织标本（以乳腺癌为主）方法学：FISH方法标本量：检测2560例，阳性结果：1050例,金域检验结果,阳性率：41.02%,20,t课件,结直肠癌驱动基因分布,爱必妥和维克替比仅适用于KRAS基因野生型的转移性
9、结直肠癌患者,KRAS突变是早期NSCLC患者无法从辅助化疗中获益的预测因子,21,t课件,标本来源：组织标本（以结直肠癌为主）方法学：ARMS-PCR、Sanger测序标本量：检测1618例阳性结果：614例,金域检验结果荟萃,阳性率：38%,22,t课件,部分晚期患者无手术机会 无足够的组织标本进行基因分型 重复活检患者依从性差,作为金标本的组织靶基因检测也存在局限性一、取材困难,23,t课件,二、肿瘤异质性,同一肿瘤组织有异质性 不同部位肿瘤的异质性,24,t课件,三、无法对疗效进行监测,组织标本无法用于动态检测,25,t课件,Liquid Biopsies（液相活检） Blood &
10、other bodily fluids Cell-free DNA （血浆游离DNA） Circulating tumor DNA （循环肿瘤DNA）,有限的样本数量有限的取样频率取样时需要专业医生和专业机构有创伤地取样检测速度慢,目前实体肿瘤个体化治疗面临的困境,26,t课件,ctDNA的生物学属性 来源,27,t课件,总游离DNA,上皮组织5-10%,肿瘤0.01-10%,胃肠道5-10%,血细胞80-90%,largely 1.0%,ctDNA的生物学属性 含量,28,t课件,血浆 水 91% 蛋白 7% 代谢物 (微量) Cell-free DNA (微量)细胞层 白细胞2-3% 血小
11、板块 2-3% 红细胞90% CTC(微量),ctDNA的生物学属性 存在部位,29,t课件,特殊保存方式,抑制核酸酶介导的ctDNA降解 防腐剂稳定有核血细胞,ctDNA分子标记物存在周期短，能实时反应患者的基本情况,ctDNA的生物学属性 半衰期短,30,t课件,ctDNA的生物学属性 高特异性,【ctDNA】所有肿瘤克隆的混合体(能反应肿瘤所有克隆的整体特征)。,31,t课件,基于血液的靶基因检测可惠及每一位患者,指导用药,匀质标本,实时监测,作为无法获取组织标本的补充，无创检测结果指导临床用药,循环而匀质的ctDNA标本，在一定程度克服了异质性,实现实时动态监测，提高全程管理水平,32
12、,t课件,III、IV期肺腺癌易瑞沙、特罗凯、凯美纳等方法：ARMS-PCR,基于血液的肺癌EGFR突变检测,33,t课件,EGFR基因突变位点,34,t课件,共入组1060位高加索人群非小细 胞肺癌患者，来自5个国家652例患者同时具有肿瘤组织和血液样本，采用Qiagen试剂盒进行检测这两者EGFR突变状态吻合率为94.3%，特异性为 99.8%。,35,t课件,36,t课件,IRESSA药品说明书更新,中国Gefitinib说明书更新（2015年2月13日cFDA批准更新）,第4页 当考虑本品用于晚期或转移性NSCLC患者的一线治疗时，推荐对所有患者的肿瘤组 织进行EGFR突变检测，如果肿
13、瘤标本不可评估，则可使用血液（血浆）标本中获得的循环肿瘤DNA(ctDNA)用于EGFR突变检测。 只能使用经论证可用于测定肿瘤或ctDNA 的EGFR突变的检测方法，检测方法须稳定、可靠并且灵敏，以避免出现假阴性或假阳性的测定结果,37,t课件,200例标本对照，肿瘤组织对比外周血进行EGFR基因检测200例标本，共出现11例不相符标本（组织阳性而外周血检测阴性、组织阴性而外周血检测阳性）。, 检测时机的选择 检测方法学的选定,金域实验室&ctDNA检测数据,38,t课件,39,t课件,统计2015年1月1日至3月31日数据： 检测目前已使用一代TKI治疗的非小细胞肺癌患者（3个月-6个月）
14、72例，出现T790M突变阳性例数为31例； 与新药临床试验部联合推动患者加入针对“T790M”位点的第三代TKI新药临床试验。,金域实验室&ctDNA检测数据,40,t课件,报告时间：ASCO2014背景：服用EGFR-TKI药物的患者，一般在811月内出现耐药耐药原因：50%的患者产生T790M突变I期临床报告：入组199名患者（女性62%，中位年龄60岁，亚裔65%）T790M突变：132位患者进行了检测，89例检出T790M疗效：T790M(+) (c+uORR)为64%，T790M(）为23%60例确认缓解的患者中，97%（58/60）的患者在数据截止时疾病仍在持续缓解。最长缓解时间
15、超过8个月,AZD9291 I期临床研究,41,t课件,外周血中KRAS基因突变检测,III、IV期肺腺癌III、IV期结直肠癌爱必妥维克替比等方法：ARMS-PCR,42,t课件,肺肠癌22基因突变热点检测,III、IV期肺腺癌III、IV期结直肠癌指导用药、预后评估方法：二代测序,43,t课件,22基因列表,优势：高通量，覆盖了大部分非小细胞肺癌和结直肠癌的驱动基因,44,t课件,ctDNA的临床应用,未来潜在临床用途,恶性肿瘤治疗反应监测；恶性肿瘤的预后分层； 恶性肿瘤复发监测。,45,t课件,1、 治 疗 反 应 检 测,Disease progression,1Dawson et a
16、l., NEJM 2013 Online, DOI: 10.10562Su et al., Ann N Y Acad Sci 2008, 1137:197-206,Cell-free DNA was the only marker that predicted response,CELL-FREE DNA / PIK3CA,CA 15-3 ANTIGEN,CIRCULATING TUMOR CELLS,Patients responds to therapy switch,Hormonal therapy,46,t课件,2、 预 后 分 层,Bettegowda C et al. Detect
17、ion of circulating tumor DNA (ctDNA) in early- and late-stage human malignancies. Sci Transl Med. 2014 Feb 19;6(224):224ra24.,恶性肿瘤预后分层：,随着每5ml血中肿瘤DNA片段含量的提升，所统计的2年预估生存率呈下滑趋势。,47,t课件,ctDNA可以对手术切除后的患者进行微小残留的检测以评估复发的风险,APC G4189T 作为突变参考指标,a）手术前：突变DNA含量为13.4%b）手术后（3天），突变DNA片段降至0.015%c）手术后（48天）突变DNA含量升至0.11%d）244天后，升至0.66%,Diehl F, et al: Circulating mutant DNA to assess tumor dynamics. Nat Med 14:985-990, 2008,3、复 发 监 测,48,t课件,标本采集要求,ctDNA管子及标本采集要求采用专用ctDNA BCT管采血810ml轻轻倒转8-10次4-37常温保存和运输，严禁冷藏（冻）！,49,t课件,50,t课件,
