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1、小儿呕吐诊断的临床思维,儿科一区 张有侃,1,呕吐（vomiting）定义-,指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上，自口腔排出的反射性动作，是消化道机能障碍的一种表现。可将有害物质吐出，是机体的一种防御反射，但大多数并非由此引出，且频繁而剧烈呕吐可引起内环境紊乱，营养障碍，甚至食管贲门粘膜撕裂。,2,呕吐反射,外来或内源性生物、物理、化学刺激作用于外周器官和组织，经体神经和内脏神经（迷走神经、前庭神经、舌咽神经、视神经、嗅神经）等传入神经或血液循环传入中枢神经系统-延髓呕吐中枢（接受胃肠道及其它内脏神经冲动）和第四脑室底部的化学感受器触发区（接受血循环的化学、药物刺激），产生反射信号
2、经过传出神经如迷走神经、膈神经、脊神经等下传至各效应器官，反射性地引起胃、膈肌、腹肌及咽、腭、会厌等一系列的运动，引起呕吐反应。,3,4,呕吐分解,1、胃体蠕动向下传导停留于胃角切迹处，在该处产生强烈收缩，胃内容物不能向下推进2、会厌关闭，软腭上提，使咽部与气管、鼻腔的通道隔开3、贲门开放，食管松弛，膈肌固定在深吸气位置，腹肌突然收缩，胃内容物被挤压通过食管排出,5,呕吐的病因（一）,1、反射性呕吐： 1）消化系统疾病喂养不当、牛奶过敏、急性胃肠炎、幽门梗阻、食管狭窄、肠梗阻、急性肝炎，胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等； 2）泌尿生殖系统疾病结石、盆腔炎、急性肾盂肾炎等； 3）心血管疾病急性心梗、心力
3、衰竭、心肌炎、心包炎等；,6,呕吐的病因（二）,4）眼部疾病如青光眼、屈光不正等； 5）急性传染病如伤寒、霍乱、细菌性食物中毒等；,7,呕吐的病因（三）,2、中枢性呕吐： 1）中枢神经系统疾病如感染、损失、肿瘤、脑血管疾病等； 2）药物或化学毒物作用洋地黄中毒、抗癌药、有机磷农药中毒等； 3）妊娠、糖尿病、尿毒症、低钠血症等,8,呕吐的病因（四）,3、前庭障碍性呕吐 1）如迷路炎、晕动病、梅尼氏（Meniere病）4神经官能症:为排除性诊断。,9,呕吐的诊断分析程序,1、生理性？病理性？2、病理性呕吐的定位？3、胃肠内/胃肠外？4、内科性？外科性？,10,生理性,见于新生儿或小婴儿：溢奶、反刍
4、、吸吮手,11,病理性-外因,1、喂养不当：喂奶前后剧烈哭闹、奶后过多的护理（如喂药、换尿裤等）；乳头过小或下陷、奶嘴过大；牛奶太凉或热、浓度不适当；奶头放入过深或过浅、奶速过大、喂奶过频或过多。-并非每次均吐，无胆汁等，改进喂养方法可改善。,12,病理性-内因（消化系或以外？功能性或器质性？内/外科？）,1、消化系统疾病：肠套叠、嵌顿疝、胆囊炎、NEC等2、消化系统以外：中枢性呕吐、五官、呼吸、泌尿系、循环（如心律失常、心肌炎）、代谢及内分泌系统（酸中毒、苯丙酮尿症、果糖血症）3、食物、药物及毒物中毒,13,临床资料采集注意点（一）,1、年龄、出生情况、喂养、既往史、药物史（特别是乳母）2、呕吐情况：时间次数频率以及进食关系、喷射性、溢出、呕吐物3、伴随症状：哭闹、腹胀、粪便异常、发热、咳嗽、头痛、腹痛、黄疸等,14,临床资料采集注意点（二）,有无口咽部异常、鼻窦区压痛、咽后壁滤泡增生瞳孔、眼压/眼震、颈抵抗、共济失调肝脾大、胃肠型及蠕动波、包块、肠鸣音、压痛及反跳痛；心律/率、心音、心包摩擦音、意识肾区叩击痛肛门指检,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,谢谢！,42,
