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1、多发伤病情评估和护理,承德县医院ICU杨伶坡,1,生命健康三大杀手: 创伤、肿瘤、心血管疾病现代化的建设，交通高速化，运动兴趣交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争严重创伤涉及多部位、多脏器伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高多发伤早期多因大出血、休克而死亡感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因,2,3,主要内容：,相关概念,颅脑损伤的评估及护理,胸部损伤的评估及护理,腹部损伤评估及护理,案例分析,4,损伤相关概念,多发伤：单一致伤因素造成的两个或两个以上解剖部位或脏器同时或相继的损伤，且至少有1处损伤是致命的复合伤：指两种或两种以上致伤因子同时或相继作用于机体所造成的损伤，如大面积烧伤合并骨折多
2、部位伤：同一致伤因素在同一解剖部位或脏器引起的两处以上的损伤，但均为轻伤,5,多发伤最常见的损伤为颅脑伤，其次为胸部及腹部伤，骨关节损伤亦是临床最常见损伤类型。据报道多发伤患者69%伴有颅脑损伤，62%伴有胸部损伤，36%伴有腹部损伤，86%伴有骨折严重的致死性损伤主要是颅脑损伤和大出血,6,颅脑损伤,概念：任何原因致使颅脑受到外伤，均称作颅脑损伤 它可以造成头部软组织损伤、颅骨变形、颅骨骨折，进而造成脑膜、脑血管、脑组织以及颅神经等损伤。有时合并颈椎、颈髓、耳等有关器官的损伤是一种常见的损伤，据世界各国不同时期的统计资料显示，其发生率占全身各部位的9%-21%，但病死率、病残率处于第一位颅脑
3、损伤合并其他部位损伤时，伤情更加复杂，容易漏诊，处理不当会加剧颅脑损伤的程度,7,颅脑损伤病情评估,轻型：单纯的脑震荡，一般无颅骨骨折 昏迷时间在半小时之内 只有轻度头痛、头晕等自觉症状神经系统及腰椎穿刺检查均正常 中型：轻度脑挫伤，有或无局限性颅骨骨折，蛛网膜下腔有出血现象，无脑压迫症状 昏迷时间不超过12h有轻度神经系统阳性征 体温、脉搏、呼吸、血压有轻度改变,8,颅脑损伤病情评估,重型：广泛颅骨骨折，严重脑挫裂伤深昏迷或昏迷在12h以上，或清醒后又再昏迷 有明显的神经系统体征，如偏瘫、沟回疝综合征、去脑强直有明显体温、脉搏、血压改变 特重型：伤后即深昏迷伴去大脑强直，双瞳孔散大，生命体征
4、严重紊乱，已有晚期脑疝，常伴有其他脏器损伤或休克等,9,Glascow Coma Scale，评分 简称GCS,定义：是由Teasdale和Jennett于1974年提出，用于评估病人的意识状态，能客观地、量化地反映病情，为临床护理人员观察病情提供了可靠的数字依据。是目前国内外神经科学界使用最多的评分方法之一,10,计分方法,睁眼反应（觉醒水平）言语反应（意识内容）运动反应（病损平面）,以上三种反应，共15项指标。判断时对病人分测3种反应并予以记录，再将各个反应项目的分值相加，求其总和,11,格拉斯哥昏迷计分表,12,13-15分，轻型颅脑损伤；9-12分，中型颅脑损伤；6-8分，重型颅脑损伤
5、；3-5分，特重型颅脑损伤。8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高,13,颅脑损伤护理：,保持呼吸道畅通：严重的颅脑损伤病员，由于昏迷、舌后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部，引起呼吸不畅，应先清除口腔内呕吐物或血块，侧卧位防止舌后坠，放置口咽通气道以保持呼吸道畅通 伤口处理：头部损伤有严重出血时，可用压迫法止血、盖上消毒纱布后加压包扎；头皮撕脱伤创口可用消毒纱布加压包扎及时有效心肺复苏抗休克处理：大出血的伤员应迅速进行静脉输液、配血、输血,14,颅脑损伤护理：,脑脊液漏的护理：有脑脊液耳漏、鼻漏的伤员切忌用水冲洗或用棉球填塞，一般采用顺位引流，注意保持局部的清洁或头下垫以消毒的敷料，脑脊液
6、耳漏，鼻漏者在2周1月后骨痂形成即可自愈 病情观察：颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，因此有效、及时的病情动态观察可及时发现疾病变化的先兆，一般颅脑损伤病情观察为72小时,15,胸部损伤病情评估,闭合伤：常由钝性撞击、挤压等原因（如爆震伤、爆炸）引起。一般可发生胸壁挫伤、肋骨骨折、气胸、血胸，严重者可同时发生膈肌破裂、胃肠道穿孔等，导致腹腔内脏脱入胸腔内而出现膈疝等 开放伤：以胸膜屏障的完整性为标准分为穿透伤与非穿透伤。由锐器如刀、剑、尖锐棍棒、火器伤等引起,16,胸部损伤病情评估,肋骨骨折单纯肋骨骨折对呼吸功能的影响与累及范围和胸内合并伤的严重程度有关。一根肋骨同时有二处或二处
7、以上骨折称为多处肋骨骨折。如二根以上相邻的肋骨有多处骨折，胸壁软化形成“浮动胸壁”，称为“连枷胸”。多根多处肋骨骨折可严重影响伤员的呼吸功能,17,胸部损伤病情评估,创伤性气胸闭合性：小量气胸，肺萎陷在30以下者，对循环及呼吸功能影响较小。大量气胸，病人出现胸闷、胸痛和气促症状，气管向健侧移位开放性：伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，纵隔向健侧移位。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动，导致严重的通气、换气功能障碍,18,胸部损伤病情评估,创伤性气胸张力性：胸膜腔内压力不断增高，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍,19,胸部
8、损伤病情评估,创伤性血胸小量血胸：积血量500ml。线检查仅见肋膈角消失，无明显症状中量血胸：积血量在5001500ml。线检查见血胸上界平面达肺门水平大量血胸：积血量1500ml。线可见血平面上界达肺上野水平,20,胸部损伤病情评估,创伤性血胸中量以上的血胸可产生失血性休克。积血压迫肺及纵隔可导致呼吸循环障碍加重，严重缺氧。继发感染时出现脓胸症状和体征,21,胸部损伤病情评估,心脏、大血管损伤穿透性心脏伤：有血胸、血气胸性休克者，应在积极抗休克的基础上做急诊开胸手术。有心包填塞表现的伤员，做心包穿刺可以帮助诊断和减压 闭合性心脏伤 心肌挫伤：治疗中要严密观察症状，随时做各项辅助检查及监测。卧
9、床休息，心电图连续监护,22,胸部损伤病情评估,心脏破裂：应紧急手术治疗心内室间隔、瓣膜、腱索、乳头肌损伤：室间隔破裂多合并其他心内损伤，常迅速致死；破裂孔小者可能自然愈合，受伤后多以心功能不全症状为主，一般采用保守疗法。左向右分流量达50而有心功能不全表现者应手术治疗大血管损伤：大血管损伤均应尽早手术治疗,23,胸部损伤护理：,保持呼吸道通畅：如病人有窒息，应立即清除呼吸道分泌物或异物。氧气吸入，改善通气功能。如病人心跳停止，应即刻进行心肺复苏术 气胸的急救：发现有张力性气胸时，立即用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处插粗针排气，针尾安一橡皮指套，在其顶部剪一小口，使之成为活瓣排气针；处理开放性
10、气胸时，用56层大块凡士林油纱布封闭，使其变为闭合性，如一时找不到消毒敷料，应随手取物，甚至用手掌堵住伤口，以待进一步处理,24,胸部损伤护理：,肋骨骨折，如发现病人有浮动胸壁，要用胸固定带胸外固定该部胸壁，减轻反常呼吸运动 迅速建立二条以上静脉通道输血输液，纠正病人因出血而导致的休克 密切观察病人病情变化，并准确记录出入量 协助医生尽快明确有无复合损伤及其性质，在胸部创伤未确诊前，应禁食协助技术员完成必要的检查，如床旁心电图，线等；备好心肺复苏的必要设备及药品，做好送病人去手术室的准备,25,腹部损伤病情评估,开放伤以战时最多见，主要是火器伤引起，亦可见于利器伤所致。如为贯通伤，则有入口和出
11、口，盲管伤只有入口没有出口穿透伤：指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤非穿透伤：指腹膜仍然完整，腹腔未与外界交通，但也有可能损伤腹腔内脏器,26,腹部损伤病情评估,闭合伤系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类,27,腹部损伤病情评估,实质性器官（肝、脾、胰、肾或大血管）创伤 主要表现为腹内（或腹膜后）出血。病人出现贫血和休克症状。腹痛呈持续性，腹痛时可伴肌紧张、压痛、反跳痛，但不如空腔脏器破裂时严重，体征明显处常是创伤所在。肝脾破裂疼痛可向肩部放射，头低位时症状更明显。肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可出现包块。肾创伤时出现血尿,28,腹部损伤病情评估,
12、空腔脏器（胃肠道、胆道、尿道）创伤 表现为局限性或弥漫性腹膜炎。上、下消化道破裂时的漏出液对腹膜的刺激，可引起腹膜刺激征。并出现感染和中毒症状，表现为发热、白细胞增高等全身反应，同时腹部肠鸣音减弱或消失。胃肠道破裂后可有肝浊音界缩小或消失。腹膜后十二指肠破裂者可出现右上腹、右腰部疼痛和压痛及阴茎勃起异常等表现。胃、十二指肠创伤可有呕血，直肠损伤常出现新鲜血便。腹部创伤合并严重颅脑伤、胸部伤、脊柱骨折等可能掩盖腹部的症状和体征而延误诊断处理,29,腹部损伤护理：,维持呼吸道通畅：检查有无呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍，清除呼吸道分泌物和异物，维持呼吸道通畅积极预防休克：如冬保暖、夏防暑、保持伤员安静
13、，止痛和补充液体迅速建立静脉通道：尤其是发生休克后，必须快速输血、输液，以尽快恢复血容量，使血压回升，输入的静脉最好先用上肢，因为在腹部伤中，可能有下腔静脉系统的血管损伤，用下肢输血有增加内出血的可能当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎。对有内脏脱出者，一般不可随便回纳以免污染腹腔。可用急救包或大块敷料严加遮盖。如果脱出的肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，将内脏送回腹腔,30,腹部损伤护理,脱出的内脏如有破裂，为防止内容物流出，可在肠破口处用钳子暂时钳闭，将钳子一并包扎在敷料内。如果腹壁大块缺损，脱出脏器较多，在急救时应将内脏送回腹腔，以免因暴露而加重休克在急救处理同时，应用抗菌素及破伤风抗毒素等疑
14、有内脏伤者，一律禁食，必要时可放置胃肠减压管抽吸胃内容物。有尿潴留的伤员应导尿作检查，并留置导尿管，观察每小时尿量,31,案例分析,患者胡某某，车祸1小时余入院，平车推入我科，T35.6，P136次/分，R14次/分，BP84/46mmHg,SPO2:81%,快速血糖10.1mmol/L，浅昏迷状态，GCS评分：1+2+3=6分，左侧瞳孔6.0mm，光反射消失，右侧3.0mm，光反射迟钝，左眼眶及眼睑青紫肿胀，胸部广泛皮下气肿，左侧胸廓上部扣及骨擦感，双肺呼吸音低，腹部：移动性浊音阳性，腹穿：抽查游离性不凝血。,32,你是值班护士，你该怎么做？,33,生命体征体温,T35.6保暖调节室温加盖被
15、子静脉补液液体加温,34,生命体征心率,P：136次/分1、心率快可能与低血压休克有关，加快补液速度，建立2条以上静脉通路2、疼痛应急反应有关保证气道的基础上镇静、镇痛,35,生命体征呼吸,R：14次/分呼吸浅慢，酸中毒准备、配合气管插管，呼吸机辅助通气（配合时要打开气道，清理分泌物） 抢救中重要环节碳酸氢钠纠正酸中毒,36,生命体征血压,BP：84/46mmHg，体位：休克卧位，禁止翻身深静脉置管有创动脉压置管：检测最真实血压收缩血管药：多巴胺、去甲肾上腺素静脉泵入,37,评估液体复苏的标准：,血压尿量CVC,38,颅脑外伤,浅昏迷状态，GCS评分：1+2+3=6分，左侧瞳孔6.0mm，光反射消失，右侧3.0mm，光反射迟钝，左眼眶及眼睑青紫肿胀，1、重型颅脑损伤，颅脑高压，可能存在脑疝，颅前窝骨折（熊猫眼），安置胃管需谨慎，经口留置胃管2、做术前准备（采血、备皮）3、头部亚低温治疗体温每下降1，脑耗氧量6.7%，保护脑细胞,39,胸部外伤,肋骨骨折，可能存在血、气胸1、肋骨固定带2、协助医生做胸腔闭式引流术（血胸）3、气胸粗针头第二、三肋间穿刺排气,40,腹部外伤,移动性浊音阳性，腹穿：抽查游离性不凝血。积极行术前准备:导尿、留置胃管、备皮、抗生素试验，通知手术室。,41,谢谢！,42,
