心脏移植及术后处理课件.ppt

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1、心脏移植及术后监护,心脏移植发展简史,1905年Carrel的心脏移植犬试验 首创血管吻合技术 1912年诺贝尔医学和生理奖1946年前苏联Demikhov胸腔内原位心脏移植的动物试验 存活达32天 1964年美国Hardy首次将猩猩的心脏移植入人的胸腔只搏动了1小时,心脏移植发展简史,1967年12月4日是临床心移植的开端南非的Barnard医师成功进行了首例人类心脏移植而永载史册硫唑嘌呤和激素进行免疫抑制，患者术后心功能良好存活了18天死于肺部感染。两月后Barnard进行第二例心脏移植，患者为60岁，心移植术后存活长达2年11个月。,年龄最小的心脏移植23天(英国)vs62天(中国),存

2、活最长的心脏移植杨玉民(17年) 休斯曼(30年),心脏移植发展简史,国际心肺移植协会63 000例心脏移植的长期生存率五年生存率约为69% , 10年生存率约为53% ,而15 年生存率约为23%。平均生存时间为9.3年。很多大的移植中心例数达到每年100例以上，一年存活率超过90%,心脏移植及其它器官移植长期疗效对比, 1967年 Barnard 获成功 八十年代 CsA 广泛应用 以CsA为主联合用药模式 FK506的应用心脏移植是治疗终末期心脏病手段，住院存活率 90%2000年全世界已经进行了56400例心脏移植截至2001年全世界已有注册实行心脏移植手术的单位321个,一、心脏移植

3、的现状,国外现状 冠心病 46.5% 二次移植 2.6% 心肌病 44.0% 先心病 1.3% 瓣膜病 4.1% 其他 1.5%国内现状 以心肌病为主一年存活率 1967-1974 42% 1974-1980 62% 1981. CsA应用 85-95%,二、心脏移植的适应症,终末期心脏病，CF (NYHA) 级，采取完善的内、外科治疗均无法治愈，估计寿命 12个月者，无重要脏器（肺、脑、肝、肾）不可逆病变或恶性病变者。,二、心脏移植的适应症,1、心肌病：扩张型心肌病、限制性心肌病、特殊类型心肌病（如克山病、营养不良性心肌病、中毒性心肌病、放射性心肌病等）。 指征：顽固性充血性心衰； LVDd

4、70mm，室壁运动，EF20； 运动峰耗氧量14ml/kg/min； 恶性室性心律失常，AVB，窦性停搏或Af； EMB示广泛心肌病变，如纤维化、细胞变性、坏死,二、心脏移植的适应症,2、冠心病、急性大面积心梗、弥漫性远端病变伴顽固性心绞痛 3、晚期瓣膜病变 4、先心病：如先天性左室发育不良综合症，SV伴主动脉瓣下狭窄，严重的三尖瓣下移畸形 5、心脏肿瘤 6、再次移植,三、心脏移植的禁忌症,绝对禁忌症 相对禁忌症急性严重感染性疾病 年龄60岁 近期患恶性肿瘤 肺梗死HIV血清阳性 糖尿病合并一些严重并发症PVR8 Wood单位 PVR为57 Wood单位供受者之间ABO血型不一致 中、重度脑血

5、管或外周血管病变活动性消化性溃疡病 消化道憩室炎严重的全身性结缔组织病 慢性乙型或丙型肝炎肺、肾、肝及脑等有不可逆 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎功能衰竭 不服从治疗或滥用毒品者精神病及心理不健康者,夏求明现代的心脏移植,四、心脏移植病人的术前准备,（一）术前检查 1、实验室检查 全血细胞计数与分类、血小板计数、网织球计数； BUN、Cr、尿常规、血肌酐清除率、肾脏B超； GPT、GOT、胆红素、血浆蛋白、肝脏B超； 血脂分析及脂蛋白测定、空腹血糖及糖耐量测定； 大便常规及潜血、胃肠道钡餐或纤维胃镜检查； 出凝血时间、PT、APTT、纤维蛋白原。,2、病原学检查 病毒检测：肝炎病毒标志物，CMV

6、（血巨细胞病毒），EB病毒，疱疹病毒，梅毒血清学检测，HIV检测； 细菌学检查：组织胞浆菌，弓形体，曲菌，卡氏肺孢子虫，皮炎芽生菌等，查口腔、耳、鼻、咽喉分泌物、痰、尿、血细菌培养。 3、心肺检查 ECG，胸正、侧位片，二维彩色超声心动图，右心导管检查及测肺血管阻力，肺功能。,四、心脏移植病人的术前准备,4、供受体配型 供、受体血型测定必须血型相符； 淋巴细胞毒性配合试验 受者血清与供体淋巴细胞进行配合试验，交叉试验出现淋巴细胞溶解则为阳性，提示超急性排斥反应可能性。 要求：淋巴细胞毒性反应阳性率10； HLA分型 对其重要性看法不一，有认为供体与受体 HLAA2与A3不相符则慢性排斥反应发生

7、率高。,四、心脏移植病人的术前准备,（二）术前的受体维持治疗 1、降低心脏前后负荷：休息、镇静；控制水钠潴留；利尿；血管扩张药及ACEI 2、加强心肌收缩力：洋地黄；受体激动剂Dop、Dob；磷酸二脂酶抑制剂，米力农。 3、辅助循环的使用：IABP、左心辅助、全人工心脏。 4、纠正心律失常。,四、心脏移植病人的术前准备,（三）选择供心者的禁忌HIV阳性HBsAg阳性，丙肝心梗病史，严重心肌挫钝伤心脏器质性病变（包括肿瘤）严重冠状动脉阻塞性病变超声心动图异常：心肌收缩无力，瓣膜病变，严重左室肥厚顽固性室性心律失常任何恶性肿瘤吸毒或使用毒品者辅助通气下SaO280者,四、心脏移植病人的术前准备,五

8、、手术方法,（一）原位心脏移植 1、标准原位心脏移植 2、双腔静脉原位心脏移植 3、全心脏原位移植 （二）异位心脏移植,六、心脏移植病人的术后处理,(一)术后早期的监护和治疗 1、循环系统 （1）心电监护：监测 ST-T及心律、心率（60110 次/分） 第一个24小时：30分记录一次 第二、三个24小时：1小时记录一次，以后2小 时记录一次。 （2）血流动力学监测： 桡A测压：72小时内尽量拔除（SAP90130mg）； Swan-Ganz导管：注意PAP并及时处理,PCWP 1215mmHg, 48小时内拔除； CVP测压管：1015cmH2O，尽早拔出。,六、心脏移植病人的术后处理,2、

9、呼吸系统 呼吸模式：SIMVPEEP 通气要求：轻度过度通气正常 拔管时间：24小时内. 湿化雾化，清洁吸痰（1小时1次） 拔管后可予物理治疗帮助排痰 3、体温检测：术后一周监测要严密 4、各种引流管： 胸管：48小时内拔除 尿管：拔胸管后尿量正常可拔除 胃管：撤呼吸机后可拔除,六、心脏移植病人的术后处理,(二）术后第一周辅助检查与实验室检查血常规，肝肾功能，FK506浓度，第二周后按病情可渐减少检查 （三）感染的预防 抗生素使用原则同心脏手术后 强调术后第一周的隔离及医护人员洗手 尽早拔出病人身上的各种管道,七、排斥反应的监测和治疗,（一）排斥反应方案 1、方案一 CsA MMF MP Pr

10、ed. RATG术前一日 8ug/kg分二次 1.5g q12h - - -术日 8ug/kg 500mg iv - 200mg术毕 停CPB时术后第一日 6-8ug/kg 500mg iv - 200mg iv术后第二日 视血药浓度 500mg iv - -术后第三日 - 80mg po. -以后 - 每日减5mg - 减至30mg时 每周减5mg,七、排斥反应的监测和治疗,2、方案二 FK506 MMF MP Pred. 赛尼哌术前一日 - 1.5g q12h - - -术日 - 500mg iv - 2mg/kg 停CPB时术后第一日 - 500mg iv - -术后第二日 - 500m

11、g iv - -术后第三日 1mg Am ,2mg Pm - 80mg po. -以后 四.2mg q12h - 每日减5mg - 五.3mg q12h 减至30mg时 术后 六.4mg q12h 每周减5mg 14日 以后按血药浓度调 1mg+/kg,七、排斥反应的监测和治疗,(二）血药浓度监测指标 1、CsA： （1）TDX法 第一周 900100 ug/L 第二周一个月 800900 ug/L 第二个月 700800 ug/L 第三个月 500 ug/L 第三个月后 200400 ug/L （2）HPLC法 要求数值为上法的3050 2、FK-506：术后第一个月 1115 ng/ml

12、术后第26个月 812 ng/ml 6个月后 510 ng/ml,（三）几种免疫抑制剂1、CsA（环孢素A 新山地明）含11个氨基酸的环状多肽，强力免疫抑制剂，能特异和可逆地作用于淋巴细胞，经肝代谢。 25mg/cap，100mg/cap。 剂量：视血药浓度，移植病人一般不超过10mg/kg/d。 监测 肝功：酶学；肾功：Cr；血压。 不良反应：高血压、头痛、震颤、无力、齿龈增生、食欲减退、恶心呕吐、血脂升高（可逆）、多毛等。,（三）几种免疫抑制剂2、FK506（普乐可复） 免疫抑制性大环内脂类，强效免疫抑制剂，抑制细胞毒淋巴细胞的形成，经肝代谢。 1mg/cap 5mg/cap 剂量：视血药

13、浓度，开始0.05-0.1mg/kg/d，分两次空腹服，可加至0.2 mg/kg/d 。 监测：肝肾功能。 不良反应：高血糖、高血压、头痛、震颤、 焦虑、RBC减少、PT 减少 、恶心、腹泻、哮喘、胸膜渗出等。,（三）几种免疫抑制剂3、赛尼哌（Zenapax，抗Tac 单抗注射液） 免疫抑制蛋白，可抑制白介素2介导的淋巴细胞激活，也即是抑制了移植排斥过程中细胞免疫反应的关键通道。 25mg/5ml 剂量：1mg/kg n.s 50ml iv 15min注完 术前24h第一剂量，以后间隔14日，5次一疗程。 不良反应：无明显毒性，最常见不良反应为胃肠功能紊乱（67）。,（三）几种免疫抑制剂4、A

14、TG（抗胸腺细胞免疫球蛋白）迅速降低体内的淋巴细胞，可延迟急性排斥反应的发生。 50mg/amp，100mg/amp 剂量：1.52mg/kg n.s 100ml ivd 4h入 qd X 7 不良反应：不同程度的过敏反应，甚至过敏性休克，可有发热、皮疹、寒战、关节痛、气管痉挛等，iv可发生血清病，im可局部肿痛。,（三）几种免疫抑制剂5、MMF（霉酚酸酯 ， 骁悉 cellcept） 是一种淋巴细胞特异性嘌呤合成抑制剂，抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖，抑制B细胞形成抗体。 500mg/s 250mg/cap 剂量：1.5g Bid，po 移植前一日，以后减量。 不良反应：骨髓抑制，注意中性粒

15、细胞减少，其他以胃肠道反应为主。,（三）几种免疫抑制剂6、Prednisone（强的松） 肾上腺皮质激素 5mg/s 剂量：1mg/kg po. 术后第三日停MP时晨餐后顿服(或分两次)，减药法见上表。 不良反应： 胃肠道，严重者为胃、十二指肠出血；高血糖，注意糖尿病；骨质疏松，白内障，中枢神经系反应（12），水钠贮留，多毛等。,（四）排斥反应分类及治疗1、超急性排斥反应 配型不合，发生于术中或术后数小时内，组织间质水肿和出血，植入的心脏转暗红甚至淤黑色 治疗：马上进行再移植。2、急性排斥反应 术后三个月内，配型较好者急排发生率低 治疗：（1）冲击疗法：MP 1000mg iv qd3 Pre

16、dnison 100 po qd 3 2周减回正常剂量 （2）轻度排斥可仅增加 CsA 量。 （3）顽固型排斥者可用淋巴系统辐射治疗。,（四）排斥反应分类及治疗3、慢性排斥反应 多发生于术后一年后，加速植入心脏冠状动脉增殖性病变，导致心梗和心衰，症状不明显，由冠状动脉造影诊断。 预防：减少 CsA 及 Prednison 用量，使用降脂药及抗血小板聚集剂。,（五）排斥反应诊断的金标准心肌活检,1、移植术后心肌活检的安排 第一周 第一次EMB 2个月 每二周 3，6，12个月 一次 以后每年 一次 目前对EMB看法不一。 2、心肌活检分级（国际心肺移植学会标准） 分级 发现 排斥程度 0级 无排

17、斥 无 I级 IA局灶浸润血管周围和间质，无心肌坏死 轻 IB弥漫性浸润，无坏死 轻 II级 局灶性严重浸润/或局灶性心肌损伤 中度 III级 IIIA多灶性严重浸润/ 和/ 或心肌损伤 中度 IIIB弥漫性炎症样浸润伴坏死 临界重度 IV级 弥漫性浸润，伴有水肿、出血、周围血管炎、坏死 重度,八、术后病人的长期维持问题,1、抗排斥反应药物 长期应用2、感染的防治 主要死因之一，半年50，一年70 早期感染，细菌为主 - 一个月内为多。 晚期感染，病毒多见，CMV最常见，发生率73 100，死亡率13。3、供心冠状动脉粥样硬化 术后一年 25出现血管 内膜增生，5年冠脉硬化 2050。 原因：

18、排斥反应，CMV感染，CsA，激素，高血压， 高脂血症，糖尿病，烟酒。,八、术后病人的长期维持问题,4、右心衰的防治 早期急性右心衰 （1）供心难适应突然增高的肺阻力。（2）受体肺小动脉突然接受供心较高心排而痉挛 PVR RHF加重。（3）术中心肌保护因素对右心功能影响。（4）手术技巧，主要为肺动脉吻合扭曲等。 后期右心衰 对早期RHF处理得当与否，冠状动脉硬化 治疗原则与RHF同。5、肾衰的防治 手术、体循、CsA、冠脉钙化。 治疗：停 CsA，血透，肾移植6、恶性肿瘤 免疫抑制剂的使用，病毒感染。 防治：减少免疫抑制剂，抗病毒，放疗，手术。,总结,心脏移植自CsA出现后走向成功心脏移植是终末期心脏病人的唯一治疗手段心脏移植的病人需要终身服药，终身复查,谢谢您的聆听！,