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1、恶性心律失常的急诊识别和处理,主要内容,定义和分类快速诊断及紧急治疗,定义,恶性心律失常，也称致命性心律失常能直接引起血液动力学不稳定的心律失常能恶化并导致血液动力学不稳定的心律失常导致休克或心搏骤停儿童心搏骤停约10%由心律失常引起,恶性心律失常分类,根据脉搏，将恶性心律失常分三类脉率快-快速恶性心率失常脉率慢-慢速恶性心律失常脉搏无-无脉性心律失常，也称失律，即心搏骤停,恶性心律失常与血流动力学,血压=心输出量全身血管阻力,脉率,心输出量心率每搏输出量心输出量心率,每搏输出量,评价心律失常-循环功能评估,是否恶性心律失常？有无血流动力学异常一般状况：精神反应、面色、呼吸情况脉搏有还是无？快
2、还是慢？强度正常还是减弱？组织灌注是否良好？皮肤颜色、肢端温度、毛细血管再充盈时间意识状态：AVPU尿量血压是否降低,评价心律失常类型-心电图诊断,不需特别精通心电图只需基本的心电图知识即可做出判断快速识别和治疗恶性心律失常才能挽救生命,评价心律失常类型-心电图诊断,评价心律失常类型-快速心电图诊断,QRS波是快还是慢？是宽(0.1s)还是窄(0.1s)？有无P波、P波形态P-QRS的关系是否具有诊断特征性的心电图波型,恶性心律失常紧急治疗,开放气道保证通气和氧合恢复循环稳定尽快恢复心律和心率尽快建立血管通路外周静脉骨髓通路尽快发现并祛除可逆性病因,快速型恶性心律失常,快速型恶性心律失常-心电
3、图诊断,心动过速,窄QRS波,宽QRS波,房室比例,房室比例,1:1,1:1,1:1,1:1,VTSVT伴BBB或差传,VT,ST、SVT,房性心动过速,房率紊乱 房颤,房率匀齐 房扑,房率不匀齐 房速,窦速,窦速心率=150次/分。,窦速-紧急治疗,治疗病因低血容量缺氧和高碳酸血症发热贫血疼痛心力衰竭甲状腺功能亢进,室上速,室上速 心率=183次/分,室上速-紧急治疗,若有休克首选同步电复律（0.51J/kg）刺激迷走神经：冰毛巾敷面腺苷（或ATP）100200g/kg，快速静脉注射因存在猝死风险，维拉帕米禁用于婴儿SVT,室上速-紧急治疗,腺苷（ATP）0.1-0.2mg/kg,单次最大1
4、2mg,房颤,房颤房率：紊乱，室率：150次/分，绝对不匀齐,房颤-紧急治疗,超声心动图排除心房血栓无心房血栓同步电复律(0.51J/kg)，或普鲁卡因胺：负荷量15mg/kg，30min以上IV（最大量1g），然后2080g/(kgmin)静脉输注有心房血栓开始肝素化治疗，不复律,房扑,房扑房率：300次/分，匀齐；室率：150次/分,房扑-紧急治疗,同步电复律(0.51J/kg)电复律后心房扑动复发且患儿病情稳定：地尔硫卓：0.250.5mg/kg，IV（2min以上）。或普鲁卡因胺：负荷量15mg/kg，IV（30min以上，最大量1g），继之以2080g/(kgmin)静脉输注。加地尔
5、硫卓0.5mg/kg，IV（2min以上）。或艾司洛尔（控制心室率）：负荷量0.5mg/kg，IV (13min以上)，然后以 25200g/(kgmin)静脉输注,房速,房速房率：不匀齐；室率：180次/分,房速-紧急治疗,胺碘酮：负荷量5mg/kg，20分钟以上IV，最大剂量300mg，继之以5-15g/(kgmin)静脉滴注射频消融或手术切除异位起搏点心脏复律或超速起搏无效,室速,室速： 心室率 210次/分,尖端扭转型室速： 心室率 360次/分,室速-紧急治疗,如不稳定，立即同步电复律，0.51J/kg胺碘酮：负荷量5mg/kg，20分钟以上IV，最大剂量300mg，继之以5-15
6、g/(kgmin)静脉滴注。或利多卡因：1mg/kg，IV、IO，无效5min后原量重复，最大5mg/kg。继之以20-50 g/(kgmin)静脉滴注若为尖端扭转型开始电复律，并予硫酸镁2550mg/kg，5min以上IV治疗病因：QT间期延长、高钾血症、心肌炎、心肌病、药物中毒,心室电风暴,24h内发生2-3次引起严重血流动力学障碍的室速和(或) 室颤，需立即电复律或电除颤等治疗的急性危重症候群表现：反复发作的心源性晕厥,心室电风暴,心室电风暴,心室电风暴-紧急治疗,电风暴发作期，电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施停用所有致心律失常药物纠正酸碱平衡和电解质紊乱药物成人首选-受体阻
7、滞剂(美托洛尔)，是否适用于儿童？次选胺碘酮、索地洛尔埋藏式心脏复律除颤器 ( ICD ),慢速型恶性心律失常,窦缓,窦缓 心率=43次/分,窦缓-紧急治疗,心肺复苏肾上腺素110g/kg，IV、IO阿托品：0.02mg/kg，IV、IO、IM（最大量1mg）治疗病因低氧血症低血糖颅内压增高高血钾酸中毒药物中毒：地高辛、-受体阻滞剂、胺碘酮、钙通道阻滞剂,窦性停搏,窦性停搏，心率56次/分，见于病窦综合征,窦性停搏-紧急治疗,心肺复苏肾上腺素110g/kg，IV、IO阿托品：0.02mg/kg，IV、IO、IM（最大量1mg）治疗原发病停搏3s需考虑安装起搏器,II度房室传导阻滞,莫氏I型II
8、度房室传导阻滞心室率=52次/分,莫氏II型II度房室传导阻滞 心室率=35次/分,III度房室传导阻滞,III度房室传导阻滞伴希氏束逸搏心律,室率 38次/分,III度房室传导阻滞伴室性逸搏心律 室率 50次/分,高度房室传导阻滞-紧急治疗,心室率过慢者开始心肺复苏若室性逸搏频率缓慢阿托品0.02mg/kg（单次最小0.1mg），IV/IO异丙肾上腺素0.051g/(kgmin)静脉输入若不稳定需经皮起搏或临时经静脉起搏若室性逸搏缓慢且持续1周，安装永久性心脏起搏器,无脉性心律失常-心搏骤停,失律,心脏停搏,心电图呈等电位线,室颤心电图呈无规则波形,无脉性室速无脉搏，心电图显示室速，心室率1
9、50次/分,电机械分离,无脉搏，心电图显示窦性心率，心率55次/分,失律-紧急治疗,心脏停搏-心肺复苏室颤、无脉性室速-心肺复苏+除颤电机械分离-心肺复苏+尽快发现和祛除病因,失律-紧急治疗,开始除颤时间与复苏成功率的关系,失律-紧急治疗,积极寻找和治疗可逆性病因(6H5T),低血容量(Hypovolemia),中毒(Toxin),缺氧(Hypoxia),创伤(Trauma),酸中毒(Hydrogen ion，Acidosis),高/低血钾(Hyperhypokalemia),心包填塞(Tamponade cardiac),张力性气胸(Tension pneumothorax),低血糖(Hypoglycemia),栓塞（肺或冠脉）(Thrombosis),低温(Hypothermia),谢谢,
