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1、手外伤,手 外 伤（Hand Injury）,白 菊 老师,手部解剖皮肤 皮下 肌肉 肌腱 神经 血管 骨 关节 韧带,手的姿势及功能,休息位：半握拳笔状 腕关节背伸1015度 轻度尺偏，手指半屈曲 拇指轻度外展临床意义： 分析手部创伤的基础 包扎的原则 最稳定的姿势 骨折复位后稳定 肌腱修复确定张力的位置,手的功能位,握小球或茶杯的姿势 腕背伸15-25度， 拇指外展，对掌， 掌指及指间关节微屈临床意义： 根据不同需要，很快产生不同动作 （张手、握拳等），是手部各种组织 创伤外固定包扎的依据手的功能：按压、捏夹、握持,手外伤常见原因见P453页,手部创口部位、性质、程度、缺损血管损伤血循环断
2、指（掌、腕）再植神经损伤感觉、运动肌腱损伤屈、伸指肌腱运动骨关节损伤骨折X线平片,手外伤的检查与诊断（简答）,手外伤的处理原则 早期处理的一般原则,正确的急救处理止血、包扎早期彻底清创（止血带下）正确处理深部组织损伤早期闭合伤口 直接缝合、Z字成形、植皮、 皮瓣（带蒂、游离-吻合血管）正确的术后处理： 功能位、血循环、抗感染、拆线等 手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理,第二节 常见的手外伤,1.手部骨折 （选择题）腕舟骨骨折 第一掌骨基底部骨折 掌骨骨折 指骨骨折见P457页,第四掌骨基底骨折并第五腕掌关节脱位手法复位,骨折,脱位,复位,第二节 常见的手外伤,2.肌腱与神经损伤多为开放性，以切
3、割伤最多只要条件允许，应争取一期修复,拇长伸肌腱断裂,腕部正中神经切割伤,3.手部常见开放伤,刺伤切割伤撕脱伤挤压伤,第二节 常见的手外伤,拇指桡侧皮肤缺损拇指桡侧皮瓣修复,腕部切割伤,第三节 断肢再植,断肢的急救 止血及包扎 断肢的保存 转送,严重撕裂性断肢十指完全离断，再植全部成活多段再植小儿断指再植再植时限延长，36小时断肢再植成功末节断指再植和小组织块再植异体手再植,主要进展,定义,完全性断肢：离断肢体必须完全不与身体相连不全性断肢：主要血管联系必须中断，离断部分没有血供，如果不吻合修复血管将导致肢体坏死；大部分功能结构离断，其它相连的软组织小于肢体周径的1/4,损伤机制,切割性断肢压
4、榨性断肢撕脱性断肢混合性断肢,二、断肢再植的适应证和禁忌证(indications and contraindications),（一）全身情况(General health of patient )原则：救命第一、肢体冷藏、适时再植全面检查，勿遗漏重要脏器损伤首先抗休克、处理危及生命的合并伤 全身情况允许再进行再植,（二）断肢创伤情况（severity of injury),断肢应有一定完整性：血管床、毁损程度断肢不得浸泡在任何液体中Preservation of the Amputated Part : 14 冰箱冷藏，不得冷冻,断肢,干洁容器,冰块,塑料袋或纱布,正确保存方式,（四）再植
5、肢体应有一定功能（Predicted rehabilitation of severed limb）,断肢再植的目的：恢复功能无功能的肢体：负担神经无法修复，亦丧失再植的价值。,（三）缺血时间（再植时限） （ischemia time),20完全缺血68 h后不宜再植。决定于肌肉对缺氧的耐受时间影响因素：气温：低可延长保存：冷藏可延长离断平面：离断肢体肌肉越少，越长,四、断指再植的适应证及技术,（一）适应症(indications)：与断肢再植相比断指伤员的全身情况较好允许再植时限亦较长（肌肉）多指离断(severe of Multiple digits)时，优先再植拇指和食指技术要求较高（
6、19631966）,远节断指同样应争取再植 撕脱性断指(avulsed)：争取再植常需血管、神经、肌腱的移位缝接或游离移植。,保存：preservation,三、断肢再植技术,（一）术前准备紧急手术、尽快实施了解伤情、制订计划分工协作 麻醉：根据伤情器械准备,清创术再植术 Debridement+replantation二者同等重要,（二）手术操作 （Operation),1.清创术,防止伤口感染分两组同时 从外到里 标记神经血管合理短缩骨骼,2.再植术,（1）固定骨骼 bone stabilization 髓内钉、Kirschner针、螺丝钉、钢丝等。,顺序 Operative sequen
7、ce：固定骨骼吻合血管修复肌肉与肌腱修复神经缝合皮肤。,简便、迅速、牢固经关节离断：早期关节融合术,（2）吻合血管(blood vessel anastomoses ),血管清创：管壁、外膜冲洗管腔（肝素（Heparin）盐水）动、静脉吻合比例最少应为1 2 通常先静后动。二定点与三定点缝合血管有缺损时采用自体静脉移植不同断端口径的血管吻合,（3） 修复神经（Nerve repair）外膜缝合，早期修复效果好。缺损时二期修复。,（4）修复肌肉、肌腱通血后肌肉有血运者按解剖部位缝合。,（5）皮肤缝合（Skin coverage）环形：连续“z”字瓣成形术深筋膜不作缝合皮肤缺损：皮瓣、植皮。,（6
8、）包扎与固定 (Dressing and stabilization)不压迫血循环石膏固定功能位,显微镜下清创及标记(debridement and tagging)断指再植顺序(Operative sequence)：固定指骨 缝合指伸肌腱 吻合指背静脉 缝合指背皮肤 吻合指动脉 吻合指神经修复指屈肌腱缝合指掌侧皮肤,骨关节固定：克氏针交叉或单针固定血管吻合：一动、两静。吻合时一般不施行全身肝素化，未缝接的小静脉应予结扎指动脉有缺损者，可切取断指一侧的动脉修补另一侧的动脉。一般动脉缝合6针，静脉缝合48针。指神经作一期吻合 肌腱也应尽量争取一期缝合,中指再植,手部骨折与脱位的处理,手部骨关节
9、的特点,手的固定部分： 2、3掌骨，小多角骨和头状骨 手活动的中心和支柱较大活动幅度组 拇指、第1掌骨、大多角骨 拇指的外展、伸、内收、对掌示指 单独活动中、环、小指，4、5掌骨和钩状骨 扩大手的活动范围,手部骨折与脱位的处理,早期准确复位与牢固的固定 解剖复位早期闭合伤口、防感染早期功能锻炼 以恢复全手的灵活的功能,腕舟骨骨折,Herbert螺钉,第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）,第一掌指基底部骨折脱位 （Bennett骨折）的治疗,掌骨头、颈、干骨折,指骨骨折,末节指骨骨折,手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）,Poacher拇,肌腱损伤的处理,屈肌腱分区及临
10、床意义,区：手指中节（拇指近节）中点 到肌腱止点（只一条肌腱）区：远侧掌横纹到手指中节中点 （肌腱位于纤维鞘管内， 难处理，效果差）区：腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹区：腕管区（9条肌腱及正中神经）区：肌腱起始处至腕管前 （前臂区）,屈肌腱的检查,Mallet 指,Boutonniere 指,伸肌腱损伤,肌腱损伤的处理,正确的缝合方法与显微外科缝合技术的应用指屈肌腱的一期缝合与深、浅肌腱的修复屈指肌腱（五）指伸肌腱的一期修复伸指肌腱（五区）早期保护性被动活动与功能锻炼,肌腱的缝合方法,双十字,Kessler,Kleinert,Tsuge（套圈）,鱼口状,神经损伤的处理,手部的运动神经支配,正中神经：拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌 尺神经：小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头,手部的感觉神经支配,正中神经：手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）,神经修复方法,手部皮肤缺损的处理,手部皮肤的特点,手掌皮肤 坚韧，弹性差，皮肤不易滑动 有利于握、提等功能 痛觉、实体觉强手背皮肤 柔软，松驰，有弹性 有利握拳，易撕脱,手部皮肤缺损的处理,指端皮肤缺损的处理,有肌腱骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复,手外伤术后手的固定位置,手功能康复,
