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1、护理工作核心制度,内容,一、医嘱、护嘱执行制度二、交接班制度三、查对制度四、护理查房制度五、护理会诊制度六、危重病人抢救制度七、分级护理制度八、护理不良事件报告处理制度,内容,九、患者告知制度十、护理文书书写制度,一、医嘱、护嘱执行制度,1、医嘱执行制度1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开出方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。,一、医嘱、护嘱执行制度,3）临床科室护士站的文员负责打印医嘱
2、执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。5）一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。,一、医嘱、护嘱执行制度,6）临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（有助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的
3、医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7）临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。,一、医嘱、护嘱执行制度,2、护嘱执行制度1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要、随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和
4、调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。,一、医嘱、护嘱执行制度,3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。,一、医嘱、护嘱执行制度,5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6）护嘱应
5、以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。,二、交接班制度,1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2）各班护士应严格遵循护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。,二、交接班制度,4）每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理记录完成本班各项
6、护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。,二、交接班制度,6）早交班的方式可以是在护士间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。,三、查对制
7、度,1、医嘱查对制度1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2)临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均需签名。3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间 ，执行者签名。4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。,三、查对制度,2、服药、注射、输液查对制度1)服药、注射
8、、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无混浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3)备药后必须经第二人核对方可执行。,三、查对制度,4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定
9、（卫生药【2005】438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。7)严格执行床边双人核对制度。,三、查对制度,3、手术病人查对制度1)手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部
10、位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各类用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露手术野和防止发生坠床和压疮。,三、查对制度,3)手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。4
11、)洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。,三、查对制度,配血与输血查对制度 根据卫生部临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。抽血交叉配血查对制度：认真核对
12、交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、临床科室、住院号或ID号、手腕带等。抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。,三、查对制度,抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上临床科室（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2)取血查对制度：护士与发血者双方交接“三查八对”内容。
13、,三、查对制度,“三查”内容一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。“八对”内容“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。,三、查对制度,3）输血查对制度：输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与
14、配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。,三、查对制度,输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐
15、水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期、确认无误后双人签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。,三、查对制度,5、饮食查对制度每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。开餐前在患者床头再查对一次。对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。因病情限制食物的患者
16、，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。,四、护理查房制度,护理行政查房 由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上。三级护理业务查房一级查房（责任护士查房） 对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对急危重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。,四、护理查房制度,二级查房（组长查房） 系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；指导下级护士工作三级查房（护士长/专科护士查房） 对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护
17、理措施实施情况等。,四、护理查房制度,护理教学查房1）临床护理技能查房 观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，优质护理病历展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用2）典型护理案例查房 由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型案例，提出查房的目的和达到的教学目标。达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。,四、护理查房制度,3）临床护理教学查房 由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。,五、护理会诊制度,在护理工作中
18、遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。护理会诊的申请科间会诊科内会诊院内会诊会诊人员:主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。,五、护理会诊制度,6、会诊要求：进行会诊必须事先做好准备。会诊时对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。,六、危重病人抢救制度,1
19、、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2、病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标志，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。,六、危重病人抢救制度,4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。5、当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人
20、工呼吸和心脏按压。6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。,六、危重病人抢救制度,7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。,六、危重病人抢救制度,10、及时与病人家属或单位联系。11、抢救结束后，做好抢
21、救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。,七、分级护理制度,根据卫生部综合医院分级护理指导原则，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。F:2017护理资料讲课分级护理制度.doc,八、护理不良事件报告处理制度,共13点：1、护理单元设置：防范处理护理不良事件的预案，预防其发生建立护理不良事件登记本，及时据实登记 2、不良事件发生后：及时如实上报并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁 上报时间：立即-当事人立即口
22、头报当值医生、护理组长/高级责任护士，必要时逐级上报,八、护理不良事件报告处理制度,当日 ：护士长上报给护理部主任24h内填写护理不良事件报告7天内上交护理不良事件调查处理表3、医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。（第8及第13条）,九、患者告知制度,共14点：1、病人有权接受和拒绝治疗。2、护士告知内容：各项护理操作及某种特殊治疗前过程、潜在的危险、副作用和预期后果。3、讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言，尽量避免使用专业术语 4、使用护理技术操作知情同意书（侵入性操作、安全风险、使用约束时、需5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。,十、护理文书书写制度,共14点1、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性，不重复记录。（医护一体化记录）2、护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录。3、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等， 提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。,谢谢聆听！,
