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1、新生儿脐血管置管,1,主要内容,脐血管置管概况脐血管置管适应症与禁忌症脐血管置管操作与技巧脐血管置管并发症脐血管置管后管理,2,脐血管置管概况,Diamond 1947年通过UVC交叉换血抢救血型不合溶血病脐血管置管已经成为国外NICU救治早产儿的常规技术国内使用：早产儿（极低和超低出生体重儿）、窒息复 苏、换血及需要中心静脉（难治性低血糖）等。,3,脐静脉解剖,4,脐动脉解剖,5,脐静脉置管适应症,紧急血管通路中心静脉压监测交叉换血中心静脉通路,6,脐动脉置管适应症,频繁动脉血气监测持续动脉血压监测血管造影新生儿复苏,7,脐血管置管禁忌症,脐膨出腹裂脐炎NEC血管循环障碍,8,脐血管置管操作
2、,准备器具无菌设备：手术衣、帽子、口罩、手套皮肤消毒（碘伏、洗必泰）脐血管导管（3.5 Fr、5 Fr）脐血管置管包：托盘1个、放棉球的药杯2个、直蚊式止血钳1个、无菌铺巾3块（孔巾1块，治疗巾2块）、巾钳4把、脐带结扎丝带、10ml注射器、 纱布6块、弯蚊式止血钳2个、眼科弯镊2把、探针1枚（扩大血管的）、持针器1把、有齿镊子1把、剪刀1把、结扎针线,9,脐血管置管操作,准备器具生理盐水和肝素化生理盐水（1U/ml）刀片胶布/创可贴（消毒）三通约束带其他：照明设备,10,脐血管置管操作,计算导管深度（体重法）脐动脉：高位：（粗略）体重*3+9cm+脐带残端的长度（cm）高位：（精确）体重*2
3、.5+9.7cm+脐带残端的长度（cm）低位：（粗略）体重*3+9cm+脐带残端的长度（cm）/2脐静脉：体重*2+5cm+脐带残端长度（体重*3+9cm）/2+1cm+脐带残端的长度（cm）精确公式为：体重*1.5+5.6cm+脐带残端长度,11,脐血管置管操作,计算导管深度（肩-脐长）脐动脉：高位：110%*肩-脐长（cm）低位：60%*肩-脐长（cm）脐静脉：66%*肩-脐长（cm）,12,脐血管置管操作,操作步骤孩子准备洗手、带帽子/口罩、穿手术衣服、带手套检查并再次准备置管器具护士将碘伏倒到一个药杯中，浸泡棉球另一个药杯和托盘中倒入生理盐水或者肝素生理盐水注射器抽取盐水或者肝素生理盐
4、水10ml，连接三通，冲管，确保脐导管通常，确保管道没有气泡。确保三通（各个方向都要试）正常。关闭三通。,13,脐血管置管操作,操作步骤消毒：助手使用直蚊式止血钳夹住脐带夹，术者消毒铺巾：每块铺巾，反折处靠近切口。确保切口处的铺巾是双层的顺序：先对侧，然后会阴侧，然后头侧，然后自己这侧两侧都铺好后，使用巾钳夹住，防止其脱落用脐带结扎丝带：扎住脐带的基底部，确保出血最少，但也应该能让导管顺利插入,14,脐血管置管操作,操作步骤用手术刀切断脐带，保持1cm脐带胶质端的长度。助手丢弃脐带夹和直蚊式止血钳,15,脐血管置管操作,操作步骤铺无菌洞巾保持脐带清洁：这时脐带可能会渗出点血，用纱布蘸干助手固定
5、：辨别出脐动脉和脐静脉：1根粗的是脐静脉，2根细的是脐动脉，12点方向的是脐静脉，4点和7点方向的是脐动脉,16,脐血管置管操作,操作步骤插入导管：脐动脉：用弯头镊子（无齿的）扩充脐动脉，先插入一个臂尖约0.5CM，扩开后，再把两个臂尖合起来都插入大约1.0cm，轻微扩充下，撑开动脉约20秒用另一个弯头镊子（无齿的），夹住导管头上大约1.0cm处。将脐导管插入脐动脉，这时扩充的镊子可以一直撑开着脐动脉插入1-2cm后，可能会感觉轻微的抵抗，这是因为导管已经过了脐带部分，开始向腹腔内进入插入2-3cm后，可以回抽看是否有血，有血说明在血管内，继续前进插入5-6cm后，可能会感觉较大的抵抗，因为已
6、经到了和髂内动脉交汇的地方，可以轻轻的压大约30-60秒；或者通过螺旋进入的方式，也可以后退1-2cm，然后再试继续进管，直到达到预定长度，回抽看是否有回血，回血说明正常,17,脐血管置管操作,操作步骤插入导管：脐静脉：用弯头镊子（无齿的）扩充脐静脉，脐静脉管壁薄，易于扩张。插管前看下是否有凝块，使用镊子清理干净插入1-2cm后，可能会感觉轻微的抵抗，这是因为导管已经过了脐带部分，开始向腹腔内进入插入3-4cm后，可以回抽看是否有血，有血说明在血管内，继续前进插到腹壁内后，脐静脉是向肝脏方向走形的，助手应该把脐带向下牵拉，与腹壁呈60度，便于导管进入静脉导管紧急情况下，插入4-5cm有回血时，
7、就可以使用非紧急情况，一直将导管送到预计长度，回抽看是否有回血，回血说明正常,18,脐血管置管操作,操作步骤插入导管：脐静脉：如果在送导管的过程中遇到阻力，或者感觉到导管“摆动”甚至“弹回”，提示进入门静脉回撤导管1-2cm，然后螺旋着插入一边注射液体，一边进导管，这样容易进入静脉导管再插一个导管，例如3.5F的，因为上一根进入门静脉，那么这一根一定会进入静脉导管的可以用手按压着肝脏部分，这样导管进入静脉导管的机会更大,19,脐血管置管操作,操作步骤使用荷包缝合和桥接固定导管：,20,脐血管置管操作,操作步骤使用荷包缝合和桥接/创可贴固定导管：,21,紧急脐静脉插管,22,脐血管置管操作,拍片
8、观察导管位置：正位片脐动脉：高位，T6-T9之间 脐静脉：膈肌之上一点（0.5-1.0cm） 低位：L3-5 之间,23,脐血管置管操作,拍片观察导管位置：侧位片,导管进入时紧贴前腹壁，碰到肝脏向前弯曲，在进入静脉导管时向后凸本例导管进入右房如果没后凸，导管则依旧在脐静脉里,24,脐血管置管操作,B超：观察导管尖端位置：,超声用于UVC导管尖端位置定位更优越于X线定位超声定位的敏感性和特异性分别是96.4%和93.9%X线定位是66.7%和63.0%,25,脐血管置管操作,B超：观察导管尖端位置：,导管在肝静脉内,26,脐血管置管操作,B超：观察导管尖端位置：,导管穿出血管，肝实质内见高渗液体
9、,27,脐血管置管操作,B超：观察导管尖端位置：,2013年脐静脉置管术B超定位的情况进行回顾性分析152例脐静脉置管术，B超定位下117例（76.9%）导管尖端位置合适，X线定位84例（71.8%）位于T8-T9，23例（19.7%）位于T7，8例（6.8%）位于T10，2例（2.7%）位于T11B超定位应用于脐静脉置管术具有无创性和便捷性的特点，避免了新生儿多次暴露射线的机会,28,脐血管位置异常,导管头在脐静脉隐窝下，门静脉左支见小股气体,29,脐血管位置异常,门脉隐窝+打折,A 门脉左支 B 打折,30,脐血管位置异常,门脉右支,门脉左支-脾静脉,31,脐血管位置异常,下腔静脉,右心房
10、,32,脐血管位置异常,左肺静脉,卵圆孔,33,脐血管位置异常,A：UVC在右房打折后进入上腔静脉，继而进入颈静脉B：退出UVC后右房的曲折仍在，导管头往回走进入了人脐静脉隐窝,34,脐血管位置异常,气体显示了隐窝，向门静脉左支延伸，指向肝左叶,35,脐血管位置异常,脐静脉进入肠系膜静脉,36,脐血管位置异常,导管到达静脉导管隐窝处的气体证明了导管的走行,37,脐血管位置异常,侧位片可见门静脉右支气体显影根据只有一个前凸，可推测导管头在隐窝里,38,脐血管位置异常,该儿患左侧膈疝，心脏右移，使导管头偏右而UAC亦向下进入一个分支，而不是进入右髂动脉,39,脐血管位置异常,膈疝的患儿，肝脏疝入左
11、侧胸腔。UVC移位到左侧,在隐窝打折,可能从门静脉左支进入肝左叶由于疝，UAC导管头移行到右胸腔的降主动脉,40,脐血管位置异常,脐动脉在T2-3,41,脐血管位置异常,脐动脉在左髂内动脉,42,脐血管位置异常,脐动脉在左锁骨下动脉,43,脐血管位置异常,脐动脉在T10,44,脐血管置管后管理,建立严格规范的消毒制度密切观察置管后新生儿状况局部：出血、渗血动脉：下肢供血、有无痉挛等脐动脉：最好不要超过5天脐静脉：美国儿科学会推荐不要超过14天， 建议7-10天,45,脐血管置管拔除,脐动脉：拔管前30分钟，停止肝素液体输入可以先扎一根脐带结扎线消毒后，慢慢拔出，最后5cm时，把线紧下，使其较紧的绕在脐带残端上，然后慢慢的拔出UAC，保持拔出的速度为1cm/min，让动脉充分的痉挛，减少出血。如果出血，压迫止血,46,脐血管置管拔除,脐静脉：确保已经扎上了脐带结扎带，剪掉所有的线。慢慢的拔出导管，直到还剩下2-5cm在里面。扎紧结扎带，停止输液。更慢的拔出导管（1cm/min）。按压至出血停止，解开结扎带。必要时送检导管头。,47,总结,脐血管置管是NICU的常规技术熟悉置管过程中的问题处理及技巧常见并发症处理预防感染，及时移除导管,48,谢谢聆听！,49,
