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1、新生儿窒息新法复苏,1,一、概念：,婴儿娩出后不能建立自主呼吸或呼吸抑制，导致低氧血症和混合性酸中毒，称为新生儿窒息。 国内发病率约为5-10%,是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。,2,目前国际上对新生儿窒息的定义和诊断标准有争议，所以有些国家（如美国）不再称新生儿窒息复苏，而通称新生儿复苏。其理由是其科学正确的诊断不是在出生时单依Apgar评分就马上作出，但出生复苏又必须马上开始。我国目前最新版的儿科教材儿科学及实用新生儿学等，仍称“新生儿窒息与复苏”。新生儿窒息复苏，突出“快”字，强调“序”字，即抢救快捷有序。,3,4,，新生儿窒息，既无一项准确的诊断指标,国内外也无一个普遍认可的
2、诊断标准，目前国外多主张对低Apgar评分儿加查脐动脉血气和脏器损伤，以增加诊断依据，而国内仍单凭Apgar评分诊断窒息,5,半个世纪以来的实践证明，Apgar评分虽可识别新生儿有无抑制,但不能区别抑制的病因，因除窒息外还有许多其他情况和疾病也可出现低Apgar评分，故低Apgar评分并非窒息的同义词 。美国儿科学会(AAP)和美国妇产科学会(ACOG)明确指出：低Apgar评分并不等同于窒息，如将Apgar评分作为诊断窒息的惟一标准，则是对Apgar评分的误解和滥用。窒息的本质是缺氧、酸中毒引起的器官功能性或器质性损伤，其诊断不能没有血气和脏器受损的依据。近年AAP和ACOG以及有关的国际权
3、威专著均已将血气和脏器损伤纳入窒息的诊断标准,6,脐动脉血pH：反映胎儿在产程中血气和血pH变化的结局，比Apgar评分更具特征性。胎儿在产程中PaO2和PaCO2波动剧烈而血pH呈稳定的进行性下降，故常以脐血pH值作为判断缺氧和酸中毒的指标更客观pH7.2-7.0但国内脐动脉血pH统一指标正在科研中。,7,二、病因新生儿窒息可以发生在产前、产时及产后，其病因也可以是多方面的。有母体因素、胎儿因素、胎盘脐带因素、胎位、产式等因素。,8,病因:(一)母体情况,1、高龄或低龄初产（35或18岁）。2、妊高征 (包括先兆子痫和子痫)。3、产前出血。4、妊娠合并高血压、心脏病、肾脏病等。5、糖尿病、肺
4、部、肝脏疾病。6、羊膜早破。7、宫内感染（羊水、绒毛膜、羊膜、蜕膜、胎盘、胎儿感染）。8、流产、早产或新生儿早期死亡史。9、珍贵儿(如不孕症、试管婴儿等)。10、骨盆狭小或畸形。,9,病因: (二)胎儿、胎盘、脐带因素,1、胎儿宫内窘迫。2、羊水胎粪污染。3、羊水过多或过少 (2000m1或300m1)。4、早产、过期产、多胎产。5、胎儿宫内发育迟缓（IUGR），胎儿畸形：如先天心、膈疝、脑发育不良，巨大儿等。6、胎盘早剥、前置胎盘、帆状胎盘、周边胎盘等。7、胎母输血，胎胎输血等。8、脐带问题：脱垂、绕颈、打结、扭转等。,10,病因:(三)分娩情况,1、异常生产：急产、滞产。2、异常先露：臀位
5、、横位、枕后位、复合位等。3、手术产：剖宫产、胎头吸引产、产钳助产、臀牵引。4、头盘不称（CPD）。5、产前用了麻醉剂和镇静剂。,11,三、关于阿氏 (Apgar)评分,12,窒息顺序,肤色 呼吸肌张力反应心率,13,阿氏 (Apgar)评分,目前国内统一的标准是，生后1分钟评分03分为重度窒息，47分为轻度窒息，810分为无窒息(复评降至7分及以下亦属窒息)；若5分钟评分5分仍为重度窒息。关于Apgar评分，目前国际争议较多，有它的不科学性，但目前也未有更好的一个共同认可的标准，目前国际上提到复苏前快速评估5项指标（胎粪、呼吸、肌张力、肤色、早产），大概用5秒时间作出评估，以后再评估心率、呼
6、吸（有其科学性，有些问题也有待总结经验，达成共识）。,14,阿氏 (Apgar)评分,在以上的评估中，肌张力摆在重要位置，因为正常新生儿在出生新生儿出生时正常的SpO2为40-60%，5min时升至50-80%，10min时升至85%以上，有轻度肤色青紫不一定就有明显缺氧，而肌张力差就意味着缺氧损害，肌张力消失往往提示严重缺氧，需紧急处理，作为重点评估，我们要不断总结经验，熟练了就可以一眼观察到面部表情，四肢肌张力情况，快速作出评估，有问题即进入抢救。,15,新生儿窒息诊断认识上的新进展（一）,*Apgar评分争议焦点*Apgar评分不能真实反映缺氧情况*1分钟评分不是决定复苏的指征。因为正确
7、的书写顺序是：出生后先评估、处理，到出生满60秒再评分。如果先写评分，再写处理，就要处理不及时的嫌疑。*小早产儿，评估肌张力、肤色和反射较困难*Apgar评分不能准确预测远期预后,16,新生儿窒息诊断认识上的新进展（二）,*美国儿科学会和妇产科学会对Apgar评分的重新评价：*Apgar评分对评估新生儿窒息是有用的*Apgar评分低，可作为神经损伤及不恰当分娩所致缺氧缺血引起的神经损害证据,17,四、新生儿复苏,（一）ABCDE的意思所谓新生儿复苏ABCDE，是国外在多年实践的基础上，于八十年代初提出来的复苏程序之简称，其操作顺序和字母顺序恰好相同。为有别于旧法，国内则称为新法复苏，其中ABC
8、三步最重要，又以为关键，A解决好了，BC迎刃而解:,18,复苏步骤的倒金字塔,评价婴儿需要复苏的指征,保暖摆正体位,通畅气道擦干,刺激呼吸,必要时给氧,正压辅助通气,气管插管,胸外按压,用药,新生儿都需要,有时需要(10%),很少需要(1%),19,新生儿复苏,A(airway)建通气道，包括口咽部及气管内彻底清吸，气道充分开放。 B(breathing)建立呼吸，包括面罩或气管内复苏囊加 (正)压给氧。 C(circulation)促进循环，特指胸外心脏按压。 D(drug)用药，很少用，但在有指征时(如极重窒息)又必须速用。 E(evaluation，environment)评价,20,评
9、估心率、肤色、呼吸,出生,胎粪污染吗？有呼吸吗？肌张力好吗？肤色好吗？足月吗？,保暖摆好体位，吸净粘液擦干，刺激吸氧（必要时）*,呼吸暂停,心率,正压通气,心率60/分,心率60/分,正压通气心脏按压*,给肾上腺素等药物,一级护理保暖吸净粘液檫干,有呼吸心率100次/分肤色红,二级护理,有呼吸心率100次/分肤色红,二级护理,*,*,有*处随时气管插管,复苏新流程方案有许多特点和优点,易学易记,重点突出,实践性强,更具有许多新进展,值得很好学习和领会.,A,B,C,D,21,新生儿复苏,(二)所需器具和设施1、新生儿开放暖床。2、低负压吸引器。3、不间断氧源。4、听诊器。5、新生儿复苏囊。,2
10、2,新生儿复苏,6、复苏盘 (消毒)新生儿喉镜 (大、小镜片，2号电池，灯泡能亮)。 新生儿气管插管(4.0mm、3.5 mm、3.0 mm、2.5 mm号四种，一次性。金属管芯，钝头。12一14号粗吸痰管。气管内细吸痰管(6Fr-8Fr)。大、小号两种面罩(圆形或解剖形均可)。玻璃接头 (接吸引器，易破备用)。7、5ml注射器 (气管内冲洗用)。8、无菌手套，无菌棉签，无菌杯，吸球等。,23,五、新生儿出生后初步处理,（一）新生儿一经断脐带、即置保暖处（不可留置产床上，因太湿会使新生儿大量热量丢失，位置不好不利于抢救）。,24,新生儿出生后初步处理,（二）摆好位置：不再强调头低足高位，而是平
11、卧位，头略后仰（即背部垫高1-2cm），称“鼻吸气位”，最利于复苏儿气道的充分开放和自由呼吸。头部俯屈或仰伸过度都是不对的，均会折曲气道，不利于复苏的顺利进行。,25,26,新生儿出生后初步处理,（三）吸净粘液、擦干皮肤：以前是“先擦后吸”,现在是“先吸后擦”，即先吸干净口鼻粘液，随即擦干皮肤，因未吸净口鼻咽粘液就去擦干身体皮肤会造成一种刺激，可能引发生新生儿喘气而将鼻口腔粘液误吸入气道。,27,新生儿出生后初步处理,（四）评估：心率、呼吸、肌张力、肤色，决定下一步复苏。 新生儿复苏新流程，针对所有新生儿，并非只对窒息儿，经过评估或再评估，要求很快找出那些需要呼吸帮助（约占新生儿10%）和需采
12、取各种复苏措施（约1%）的有问题新生儿（即窒息新生儿），以上几个步骤一气呵成，要求在很短时间内完成。,28,六、新生儿窒息复苏,一建通气道（即A步）提倡新生儿胎头一娩出助产士就顺手有一、二次熟练的抹脸、挤口动作，可挤出不少口鼻粘液羊水。即断脐、置新生儿抢救台，摆好体位，开放气道，即用低负压吸引器（不大于60-100mmHg/分），12-14号吸痰管，轻巧麻利吸引，即清吸鼻腔、口腔粘液。,29,新生儿窒息复苏,吸痰管可轻轻上下探动和左右捻动，动作轻柔，时间要短，要求清吸彻底，一般每次不大于10秒钟。不能太深以免引起心率减慢或心跳骤停。 若遇羊水O胎粪污染，胎头一娩出先尽快清吸口咽部胎粪粘液，处理
13、见下图方案。,30,新版胎粪处理流程,在头部娩出后,肩部娩出前,吸引口腔、鼻腔和后咽部,新生儿有活力？,继续进行最初步骤的其它部分：清洁口腔和鼻内的分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位（必要时）供氧,否,是,是,否,呼吸有力，肌张力好，心率大于100次/分。,31,新生儿窒息复苏,（二）建立呼吸（即B步）通过出生后初步处理以及清理呼吸道，一般新生儿呼吸可以建立，只有少部分需要呼吸支持。如面罩加压给氧及气管内复苏囊加压给氧。,32,33,新生儿窒息复苏,1、面罩加压给氧技术（1）指征 经以上初步处理后 (或任何时候)呼吸仍微弱不规则，并有青紫伴或不伴心率100次分 (轻度窒息)。（2）原理 纯
14、氧经流量表 (但现在国外有提倡混合氧或空气复苏)、氧管送入复苏囊，并随着每次挤压时流至“中心出口”面罩处送入呼吸道，浓度可达90-100%，压力可达20-30cmH2O；容量每公斤6-8ml（即1个胎头的容量大约5ml），松压呼出的二氧化碳从“外周出口”逸走，不会混入囊内。若用力过度，压力释放阀会自动打开，防止压力过高损伤肺部。但早产儿用氧复苏时，应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度，在开始复苏时使用30%氧浓度，然后根据情况调节。（3）放置体位同前，面罩适中，使口微张后紧贴口鼻部，过大或过小均不宜，眶部和颈部避免受压力。,34,35,（4）操作 有节律地挤压复苏囊，频率40-60次/分，压力适中
15、;最初几次略高，30-40cmH2O，容量每公斤6-8ml，以后2025cmH2O，放松时间应是挤压时间的2倍，宛如三步舞曲的节奏。每次挤压应见到足够的胸廓抬举，视为建立呼吸（步)有效，否则应寻找原因(如氧流量不足、面罩未贴紧、痰未吸净、体位欠佳等)。(5)有效 肤色转红，呼吸增强，心率回升。(6)禁忌 疑诊先天性膈疝儿。,36,新生儿窒息复苏,2、气管插管技术 新生儿气管插管术是ABCDE复苏方案中最重要的一项技术，对危重儿来说无异于救命之举，亦属A步，（即建立呼吸之中重要一步）在经过上述处理后仍未建立呼吸者，即进行气管插管术，首先建通气道。一般要求10-20秒内插进，最快5秒即可。其熟练程
16、度如何，决定了抢救的成败和预后，久插不进，反不如旧法复苏，故不仅新生儿专业医师，所有在场医护人员(产科、麻醉科)都要真正掌握。,37,新生儿窒息复苏,(1)气管插管指征*胎粪存在，婴儿无活力； *需要长时间正压通气；*气囊一面罩通气效果不佳；*需要胸外按压者；*需要用肾上腺素；特殊指征：如早产儿注入肺表面活性物质、膈疝等。,38,新生儿窒息复苏,(2)准备 戴无菌手套。选好气管插管，插好管芯 (芯头勿露出)，弯曲成弧形，管端斜面朝侧面。体位同前。站患儿头侧。推上喉镜镜片，灯亮。(3)操作 一般采用经口插管法，右手托住患儿头(或拇指固定额部，食指置下颌并往下打开，余指托颈后)，左手持喉镜，从右口
17、角插入，把舌推向左边，进入舌根后压住舌根（此时左手4、5指可将患儿喉部向下压一下），将会厌挑起暴露声门（如有分泌物遮盖可用棉签卷出或吸痰管吸出），此时右手持气管插管(弧面朝上)在喉镜直视下插入声门2cm,39,导管大小的选择与插管深度,40,41,42,43,44,新生儿窒息复苏,（4）证实*接上复苏囊进行正压通气，可见明显胸廓抬举。*同时听诊两侧肺部，呼吸音清楚，两侧对称(一侧过强说明插管过深，应退出一点再听)。*胃部听诊无气流声或很小。*如摄胸片管端深度应平第二胸椎，在气管隆凸以上。否则加以调整。以上证实插管成功无误后，可用手固定插管于口角，导入气管内吸痰管先清吸一遍后,然后接上复苏囊进行
18、气管内加压给氧。,45,新生儿窒息复苏,（5）拔管 正确复苏后心率很快恢复，肤色转红，呼吸增强，尚不是拔管指征，因最后恢复的肌张力，故须待肌张力恢复、四肢活动后方可拔管，一般需10一20分钟。极严重者需带管转病房继续救治，或继续上呼吸机通气治疗。,46,七、促进循环（即C步）,胸外心脏按压技术(一)指征 即C步促进循环。一般遇极重窒息若加压给氧15-30秒后，心率仍60次/分，或在60-80次/分之间无增快，则行胸外心脏按压术。现新的观点，当HR60次/分时即开始心脏按压。*心脏按压前需气管插管。,47,促进循环,(二)部位 按压部位在胸骨中、下三分之一交界处。(三)手法 有双手法和单手法两种
19、，垂直按压幅度是胸腔前后径1/3(约1-2cm)，用力坚实而轻巧，切勿猛力，新生儿易骨折，频率120次/分，与呼吸节拍为3:1，即每做3次胸外心脏按压，加压给氧1次。故复苏者之间必须默契而协调（图3）。,48,促进循环,（四）如此心输出量提高，组织(脑)灌注改善，配合有效通气各器官(心脏、中枢)缺氧渐解除，可见面色转红，出现自主呼吸。此步很重要。按压45-60秒后评估心率，当心率60次分可停止胸外按压，但仍需继续人工加压给氧，如心率仍60次分加用肾上腺素。,49,50,胸外按压,2 拇指法: 首选较高的收缩压更好的冠脉灌注首选可用于大婴儿,51,八、用药技术（即D步）,国外报道新生儿复苏需用药
20、 (D步)者仅占0.12%，故极少。（但不是不用）一般ABC三步或AB二步即可挽救绝大多数窒息儿。 (一)指征 心率为零；或上述AB二步并加C步至少30秒，或A、B、C三步完成90秒后心率仍在60次/分以下。,52,用药技术 (二)药物 规定有5种，多用前两种。 1、1:10，000肾上腺素：0.1-0.3ml/kg，气管内或静脉快速给药。 2、5%碳酸氢钠：2-3ml/kg，通气良好者用，等量稀释后 (脐)缓慢静注。因严重酸中毒不利于心率恢复。3、纳洛酮：0.lmg/kg，用于产妇在产前4小时内用过麻醉、镇静剂使患儿呼吸抑制者，气管内或静脉快速给药。4、多巴胺，5-10g/kg/min，通常
21、用微量静脉注射泵，血压低者用。,53,用药技术5、扩容剂，如全血、血浆、白蛋白、生理盐水等，l0ml/kg，失血者用。但目前全血、血浆、白蛋白不是首选，而主张首选生理盐水，乳酸林格氏液或2:1液，道理是一但出现休克、需要血型鉴定配血、与家属谈话签定输血同意书等系列手续，不利于休克的抢救，而生理盐水能迅速扩容，改善微循环，而且用药方便，为抢救赢得时间，赢取得了生存机会，在复苏实践上最行得通。,54,复苏无效检查,通气情况胸外按压气管插管情况肾上腺素给药情况低血容量严重的代谢性酸中毒,55,扩容,复苏无效，有失血或低血容量表现第一次扩容效果不理想可重复应用,56,低血容量,氧合改善但肤色仍显苍白脉
22、搏弱低血压复苏无效低血容量是复苏的常见原因，但往往易被忽略,57,扩 容,扩容：等渗晶体液-生理盐水或乳酸林格液 大量失血：Rh阴性 O型血 白蛋白不再使用每次10 ml/kg IV，5-10 min,58,开放血管,脐静脉当无静脉通路时可采用骨内输液给药/扩容,59,脐血管置管,60,碳酸氢钠,优点：改善酸中毒增加心肌对儿茶酚胺的敏感性缺点：高渗-增加心房压，减少冠脉灌注加重酸中毒在缺氧时减少心输出、血压,61,碳酸氢钠,在复苏中应用尚有争议当通气及循环正常后代谢性酸中毒常会自行纠正短时间复苏时不主张用只有在长时间复苏，对其它治疗无反应，并且已建立足够呼吸和循环时使用剂量- 2 mgEq/k
23、g 缓慢IV推(小于1 mEq/kg/min）,62,其它药物,不主张用阿托品改善通气/循环就可纠正低氧血症所致心动过缓除非缺氧改善，否则即使应用也只能短暂增加心率病房复苏时可用钙剂，但在产房复苏时不主张,63,复苏仍无效的重要原因,呼吸系统神经肌肉驱动受抑气道畸形肺部疾病气胸胸腔积液等先天性心脏病,64,呼吸困难与青紫,1、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）2、胎粪吸入综合征（MAS）3、感染性肺炎4、湿肺症5、呼吸暂停6、肺出血,65,呼吸困难与青紫,7、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）8、气漏9、先天性肺发育畸形10、支气管肺发育不良症（BPD）11、相关问题：持续肺动脉高压（PPHN）,6
24、6,呼吸困难与青紫,诊断与鉴别诊断1、呼吸疾病与心血管疾病？2、哪种呼吸疾病？先拍胸片，后查心超，血气分析,67,呼吸治疗技术,1、一般吸氧2、持续气道正压呼吸（CPAP）3、常频机械通气4、高频通气（HFO）5、体外膜肺（ECMO）6、肺表面活性物质（PS）7、吸入一氧化氮（NO）,68,九、复苏后评估：（即E步）,新生儿窒息复苏后，要对新生儿进行缺氧后各个脏器损伤进行评估，特别是严重缺氧损伤者，要密切观察、常见并发症有：,69,复苏后评估,1、脑损伤：缺氧缺血性脑病（HIE）、脑出血、早产儿脑室出血。2、肺部病变：羊水吸入、胎粪吸入综合症（MAS）、持续肺动脉高压（PPHN）、肺出血、呼吸窘迫综合征（RDS）等。3、肾功能不全：少尿、水肿、血尿、代酸、BUN,70,复苏后评估,4、心功能受损：心律紊乱、心肌酶谱、心衰、休克。6、消化系统病变：胃肠功能紊乱和应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎（NEC）、黄疸。7、免疫功能受损、严重缺氧、抵抗力下降、各种感染、肺炎等。8、血液功能紊乱：由于缺氧对骨髓及对血管内皮的影响，白细胞降低、血小板降低、凝血功能障碍、溶血、DIC等。,71,本课结束,谢谢,72,
