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1、危重新生儿呼吸分级管理之非侵袭性呼吸支持,1,1972年如何抢救1kg重的早产儿,三胞胎出生：体重分别是880g, 1100g, 1280g当时只有一个值班医生，没有窒息复苏团队没有呼吸机等呼吸支持设备主治医生问哪个患儿看起来更好一点（重点抢救）？1100g的那个这个患儿采用人工球囊正压通气一晚上，另外两个常规吸氧第二天三个全部死亡,2,2007年如何抢救1kg重的早产儿,患儿出生前复苏团队已经准备好所有的抢救设备复苏团队都经过严格的新生儿复苏培训呼吸机也都处于备用状态各种静脉营养、抗生素、生命支持技术都具备基本上每一个象这样的孩子都能抢救成活，且不留后遗症,3,不同国家新生儿死亡率比较(19
2、50-2010),4,过去半个世纪是呼吸支持的世纪！,1960s - NICU (新生儿重症监护病房建立)1990s - 肺表面活性物质 - 产前地塞米松使用 - 高频通气 - 一氧化氮吸入2000s -新法复苏，触发机械通气 - ECMO,5,呼吸支持的发展(50年来),无呼吸支持阶段（最早）无创呼吸支持阶段简易有创呼吸支持阶段现代无创呼吸支持阶段 优化的呼吸管理阶段个体化序贯优化的呼吸管理阶段（最近）。,6,NICU有创和无创通气使用情况变化趋势,无创通气,7,呼吸治疗方法的演变和延伸,器官支持治疗,器官替代治疗,器官替换治疗,机械通气:无创和有创,ECMO，干细胞治疗BPD,肺移植/心肺
3、联合移植,8,21世纪新生儿医学挑战,PVL、IVHROPBPDNEC,Why?What?When?How?Where?,无创呼吸支持？,9,有创？无创呼吸支持？,生理性呼吸非侵袭性呼吸支持（有创的）：Delivery of ventilatory support without the use of an invasive artificial airway侵袭性呼吸支持（有创的）,没有无创的呼吸支持，只是有创的结局和程度不同,10,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,1
4、1,呼吸支持设备,12,O2,O2,O2,Hb（载体）,O2,O2,供氧过程（呼吸系统、动静脉、毛细血管）,利用氧,1,1,1,呼吸中枢(发号施令),肺（氧合，O2）,肺（换气，CO2）,心脏(输油管道),团队协作，各司其职,13,正常的呼吸功能调节,脑干呼吸中枢：启动节律呼吸，控制呼吸节律和深度正常胸腔内为负压，吸气是呼吸中枢调控下的呼吸肌肉收缩主动耗能过程，呼气时为被动过程安静或活动状态下通过交感/副交感神经张力的平衡 精准调节呼吸节律和频率呼吸系统通过二氧化碳张力的调节反馈作用于呼吸中枢二氧化碳张力又是调节脑部血管张力和脑血流的关键因素 （脑血管又存在自主调节功能）,14,呼吸支持的分类
5、,肺部原发 疾病-対因治疗举例：肺外疾病的呼吸支持-对症治疗 （为救治原发性提供时间和可能）举例：,15,呼吸支持适应症,呼吸系统本身疾病,RDSMAS重症肺炎膈疝。对症/対因治疗机械通气是目的,呼吸系统之外病变,中枢性呼吸衰竭复杂先天性心脏病手术中脓毒血症。对症治疗（为治疗原发病赢得时间和机会）机械通气是手段,16,吸入氧浓度,吸气峰压,吸气末压,吸呼比值,流量,平均气道压,氧合,呼吸支持氧合功能的实现,17,每分通气量,二氧化碳排出,潮气量,阻力,时间常数,顺应性,压力梯度,呼吸频率,吸气时间,呼气时间,吸呼比,吸气末压,吸气峰压,Open the lung and keep the lu
6、ng open,呼吸支持通气功能之实现,18,呼吸支持目标（无论是无创或有创）,呼吸机使用的目标支持氧的输送(氧合)和二氧化碳的排出(通气)防止呼吸机叠加（导致）损伤， 减少（避免）已有的肺损伤气压伤容量伤生物伤插管伤促进正常肺发育使用呼吸机的最高境界是不用呼吸机,19,新生儿呼吸支持观念的改变？（呼吸支持可以治病也可致病）,肺保护性通气策略现在注重多脏器保护肺保护性通气策略脑保护性通气策略重要脏器保护性通气策略实施个性化的机械通气策略,20,单个病人呼吸支持的连续性(序贯呼吸支持),出生复苏T-组合,侵袭性机械通气,CPAP非侵袭性通气,鼻塞高流量非侵袭性通气,低流量氧疗,26周，540g早
7、产儿NICU60天内有创和无创呼吸支持的组合使用,21,呼吸支持方法和阶段性（分级管理）,疾病好转，损伤也减轻,疾病恶化，损伤也加重,22,呼吸支持目的的统一性：氧合和通气最大化，损伤最小化,治病最大化,致病最小化,23,同一目的下的方法选择是艺术（难点）,疾病好转，损伤也减轻,疾病恶化，损伤也加重,24,同一目的下方法选择：目的和方法的统一,早产儿RDS无创-常频-高频高频-常频-无创常频-高频-无创常频-无创-高频高频-无创-常频,目的改善RDS患儿氧合和通气（最大化）+保护肺和其他脏器（损伤最小化）（伪命题）,25,同一目的下方法选择：目的和方法的统一,单选：飞机，火车，汽车自行车，步行
8、多选：飞机-汽车-步行 火车-汽车-步行 飞机-火车-自行车 汽车-飞机-火车 。,目的最短时间最省钱的方法上海-南阳(伪命题),26,为什么要无创（非侵袭性）呼吸支持？,侵袭性呼吸支持是有创的（致病性大）非侵袭性呼吸支持是有创的（致病性小）假设非侵袭性呼吸支持能够达到或替代有创呼吸支持的效果，那么有创呼吸支持还需要用吗？要证实非侵袭性呼吸支持具有和有创呼吸等效或相似效果，同时副作用（致病性）更低。,27,同一目的下的方法选择是艺术（难点）,疾病好转，损伤也减轻,疾病恶化，损伤也加重,28,呼吸支持方法和阶段性（分级管理）,早期使用无创呼吸支持减少有创呼吸支持使用,尽早转换无创呼吸支持减少有创
9、呼吸支持使用,无创呼吸损伤小,有创呼吸损伤大,29,非侵袭性呼吸支持,可变气道压,稳定气道压,CPAP,鼻导管,可变气流CPAP,持续气流CPAP,气泡CPAP,传统CPAP,高流量,低流量,nHFV,nBIPAP,nIPPVnSIPPV,30,31,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,Interfaces for Non-Invasive （非侵袭性呼吸支持界面）High-Flow Cannula （高流量导管）NP Tube （鼻塞导管）Prongs （鼻塞）Long prong （长鼻塞）Bi-Nasal Prongs （双鼻塞）Na
10、sal Mask （鼻罩）,32,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,33,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,34,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care,35,Non-Invasive Ventilation Neonatal,Bet
11、h Israel Hospital Boston Respiratory Care,Case report Oral continuous positive airway pressure (CPAP) following nasal injury in a preterm infant, H R Carlisle, C O F Kamlin, L S Owen, P G Davis, C J Morley; Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed2010;95:F142F143doi:10.1136/adc.2009.170084,36,37,NIPPV的优缺点（所
12、有无创呼吸）,优 点保留气道加温、湿化和免疫功能避免有创通气并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤减少或避免VAP的发生保持说话、咳嗽、进食能力减少镇静剂的应用痛苦小，易接受，易撤机可间断使用，家庭使用和长期使用减少ICU费用及住院费用,缺 点吸气相压力较低不易密闭易漏气死腔增大，重复呼吸胃肠胀气面部损伤不便于气道分泌物引流加温、加湿、FiO2调节不充分,38,NIPPV的并发症（并非无创）,气压伤；血液动力学不稳定；吞气症；胃内容物的吸入；通气不足需气管插管。,39,NIPPV的禁忌证,心跳、呼吸骤停者 气胸 血流动力学不稳定者（如休克、严重心律失常） 需要保护气道畅通者（有急性气管内插管的指征）
13、非CO2储留引起的意识障碍者 近期面部及上气道手术、创伤或畸形者,病人,基础医学,循证医学,基因，分子，细胞,RCT，Cohort Study, Case-control研究结果,病理生理机制,病因、诊断、治疗、预后,微观（个体）,宏观（群体）,医生,(各种形态、功能的检测方法),(流行病学、统计学、卫生经济学、数学、社会医学),临床治疗决策制定的过程,40,总 结,早期、轻度呼吸困难：普通吸氧普通吸氧后仍有呼吸困难：积极无创通气无创通气仍有呼吸困难：常频机械通气常频通气参数较高：高频机械通气高频机械通气仍不能维持：体外膜肺撤机拔管后：改为无创通气撤离无创通气：普通吸氧个体化治疗是王道！,41,谢 谢！,42,
