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1、小肠疾病病人的护理,民大医院,第二十六章,1,教学目标,1.了解肠道的解剖生理2.熟悉肠梗阻的分类、病理生理 3.掌握肠梗阻定义、临床表现及处理原则4.掌握肠梗阻非手术治疗的护理及手术后病人的护理内容,2,3,小肠解剖生理概要,【解剖】 分段:十二指肠 空肠（2/5）回肠（3/5） 血运：肠系膜上A、V 神经：交感和副交感 结构：黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜层【生理】 消化（食物） 吸收（营养、水份） 分泌（胃肠激素） 免疫（IgA）,4,第二节 肠梗阻病人的护理,5,肠梗阻： 肠内容物不能正常、顺利通过肠道 常见的急腹症之一； 90%的肠梗阻发生于小肠 死亡率 5%,定义,6,分类,肠内容物运
2、行的三个条件： 1） 肠腔通畅 2）肠管正常蠕动 3）良好血供,7,分类,按发生的基本原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻,按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位高位肠梗阻低位肠梗阻,8,机械性肠梗阻,肠腔内堵塞：蛔虫、粪块、结石肠管外受压：粘连、肠扭转肠管壁病变：肿瘤和肠套叠,9,肠套叠,肿瘤,粘连,粪石,扭转,嵌顿,10,【几种常见机械性肠梗阻的临床特点】1、粘连性肠梗阻 占2040%，腹部手术后，可为完全性和不完全性，很少绞窄。预防为主 。 2、肠扭转 多发生在小肠（青壮） 与饱餐后剧烈运动有关，有典型梗阻表现及X线特征。其次为乙
3、状结肠（老年人），多为便秘所致，除梗阻表现外，X线可见尖端呈“鸟嘴”状阴影。,11,粘连性肠梗阻,12,肠扭转,13,3、肠套叠 分回结肠型、小肠型、结肠型，前者多见， 多见于2岁以下幼儿常可在短期内导致肠坏死。表现为：剧烈腹痛、腹部腊肠样包块、果酱样粘液血便，检查指套有粘液血便。4、肠蛔虫堵塞 多见于农村儿童，经常腹痛史，若驱虫不当常引起梗阻，除梗阻征外，可扪及条索状团块。,14,肠套叠和蛔虫性肠梗阻,15,动力性肠梗阻,肠壁本身无病变由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法正常通过，可分为麻痹性和痉挛性肠梗阻。,16,血运性肠梗阻,少见多由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,1
4、7,梗阻程度： 完全性肠梗阻：（闭袢性肠梗阻：发生肠扭转 致病变肠袢两端完全阻塞） 不完全性肠梗阻：梗阻部位：高位肠梗阻（空肠上段） 低位肠梗阻（回肠末端与结肠）,18,高位肠梗阻 低位肠梗阻,19,闭袢性肠梗阻,20,病理生理变化（肠管局部）,1）梗阻以上 蠕动增强、 2）肠管扩张、积气 、积液、 静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色 动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色 血管受压 ，通透性，渗出血性液体 肠壁变薄，腹膜炎感染性休克 缺血坏死 穿孔,21,病理生理变化（全身性）,高位：代碱K+、H+、CL-丢失过多。低位：肠腔内积气、积液和肠壁通透性增加体液进入第三间隙水、电解质紊乱和酸碱
5、平衡失调（代酸K+、 Na+、HCO3-丢失过多）低容量性休克,22,病理生理变化（全身性）,肠内细菌和毒素渗入腹腔腹膜炎肠腔内容物潴留细菌繁殖+毒素吸收 脓毒症，甚至全身性感染 休克,23,三、病理生理变化,肠梗阻,单纯性,慢性 近端肠壁肥厚、远端肠管塌陷，“肠型”“蠕动波”,高位 呕吐、脱水 Cl、H+ 碱中毒,低位 肠膨胀 肠麻痹,毒素吸收影响呼吸血流障碍,急性,绞窄性,肠壁血运障碍 肠壁坏死 腹膜炎 中毒休克,HCO3 酸中毒,血浆损失 血容量减少 循环衰竭,24,25,痛、吐、胀、闭,临床表现,26,【临床表现 痛】,单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗
6、阻 腹痛间歇不断缩短 持续性腹痛 疼痛程度不断加重麻痹性肠梗阻 全腹持续性胀痛,27,高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物绞窄性肠梗阻 呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性,【临床表现 吐】,28,【临床表现 胀】,程度与梗阻部位有关高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻 腹胀明显，遍及全腹闭袢性肠梗阻 腹胀不对称,29,【临床表现 闭】,完全性肠梗阻 停止排便排气不完全性肠梗阻 多次少量排气、排便高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便,3
7、0,【临床表现 体征】,腹部体征 视：腹胀，肠型，蠕动波 触：腹块，腹膜刺激征 叩：鼓音，移动性浊音 听：肠鸣音亢进，减弱或消失全身 脱水、休克（晚期）,31,1、实验室：后期Hb及血细胞比容增高、尿比重高、电解质失衡，PH值及CO2CP下降。肠绞窄可有WBC、N增高。2、 X线：梗阻46小时后，立位平片可见多数气液平面和胀气的肠袢，空肠胀气可为“鱼肋骨刺”状阴影。,【辅助检查】,32,33,34,乙状结肠扭转，钡灌肠示鸟嘴征,34,急性肠梗阻X线表现,35,【诊断要点】,腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排 气排便的病史。 直肠指检触及肿块指套染血 腹部X线检查：扩张的肠气肠袢、气 液平面。,36
8、,处理原则,治疗原则解除梗阻，纠正紊乱。 治疗方案基础治疗，手术治疗。 非手术时解除梗阻（一）基础治疗 手术时术前准备,37,【治疗原则】,（一）非手术：1、禁食、胃肠减压（注石蜡油）2、补液：纠正水电解质及酸碱失衡4、防治感染 应用抗菌素5、病因治疗：如单纯性肠扭转-颠波疗法、麻痹性-促肠蠕动、痉挛性-解痉、蛔虫性-驱虫、粪块性-润肠通便。,38,1、胃肠减压重要措施。 应用以前（1932年），死亡率：40%60%。 应用以后（3240年），死亡率15%20%。 目的减轻肠壁水肿，缓解梗阻； 降低腹内压，改善呼吸； 减轻肠胀气，便于操作。 常用引流：鼻胃管（Levin管） 鼻肠管（Mille
9、r-Abbott管 ）,39,39,（一）非手术,绞窄性短期基础治疗，积极手术治疗。麻痹性胃肠减压、补液及纠正酸碱平衡。机械性分歧大。蛔虫、粪块：保守。肿瘤、嵌顿疝：手术。粘连性：保守治疗观察疗效，加重时手术。,40,1、原则与目的：最短的时间、最简单的方法，解除梗阻，恢复肠道通畅。 2、手术方式：四种。 解除梗阻病因的手术：松解术、还纳术及复位术。 肠切除肠吻合术：切除病灶、恢复通畅。 适应症肿瘤、炎性狭窄、肠坏死。,41,（二）手术治疗,41,如何判断有无肠坏死？ 已坏死肠壁紫黑色并塌陷；对任何刺激无反应，无蠕动；所对应的肠系膜终末小动脉无搏动。坏多少切多少。 可疑者将肠管放回腹腔；等渗盐
10、水热敷；0.5%普鲁卡因溶液肠系膜根部封闭。 能保留则保留。,42,42,短路手术：适用于晚期肿瘤及粘连愈着成团、难以分离而无肠坏死者。梗阻上下端肠管行侧侧吻合。注意盲襻综合征。 肠造口或肠外置术： 多见于肿瘤所致结肠梗阻。高位梗阻不作这一术式。,43,43,【护理诊断/问题】,（一）体液不足 （二）疼痛 （三）体温增高 （四）潜在并发症,44,（一）非手术治疗的护理： （二）手术治疗的护理,【护理措施】,45,1、饮食：禁食 梗阻解除后可进流汁（但禁甜食与牛奶）。2、胃肠减压:(胃管)。记录量质色。3、体位： 无休克时取半坐卧位4、止痛和缓解腹胀：肠痉挛可用阿托品解痉（绞窄和麻痹性禁用），禁
11、用吗啡。也可用热敷、针灸、服石腊油等。,（一）非手术治疗的护理,46,5、呕吐护理：侧卧、清除、防窒息。6、记出入量：胃肠减压和呕吐量等。7、补液：纠正水、电解质和酸碱失衡。8、应用抗菌素。9、病情观察：全身情况和腹部体征，注意有无绞窄（腹痛急骤、早期休克、腹膜刺激征明显、腹胀不对称、呕吐或排出血性物、非手术无效、X线肠袢阴影）。,47,1、病情观察（生命体征、腹部症状、伤口 及引流情况） 2、体位：半坐卧位 3、禁食 4、补液，胃肠功能恢复可开始进流汁 5、应用抗菌素 5、术后并发症的观察及护理（腹腔感染和肠瘘）。 6、早期活动。,（二）术后护理,48,49,【健康教育】,注意饮食卫生，避免
12、暴饮暴食。进易消化、少食刺激性食物。避免腹部受凉和饭后剧烈活动。便秘者应及时服用缓泻剂，以保持大便通畅。出院后若有腹痛、腹胀、停止排气排便等，及时就诊。,50,总结,51,【小结】,肠内容物正常运行和通过发生障碍，称为肠梗阻。主要表现为腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气,检查有腹部膨隆、肠型或蠕动波,肠呜音亢进（机械性）或寂静（麻痹性）,甚至压痛、反跳痛，X线可见,肠管扩张,有气液平面即查明确诊断。处理：单纯性、麻痹性及蛔虫性肠梗阻先非手术治疗，绞窄性、肿瘤或先天畸形和非手术无效的肠梗阻应手术治疗。非手术及术前护理应禁食、胃肠减压、补液、半坐卧位、应用抗菌素、严密观察病情变化。术后护理同术前，
13、但应注意活动和处理并发症。,52,肠扭转：扭转复位术、肠切除术肠套叠：早期采用空气或钡剂灌肠，若病期超过48小时，怀疑有肠坏死， 应行手术治疗,53,肠梗阻,54,肠梗阻,55,临床表现,实验室检查X线检查其它,56,57,肠 瘘,58,课 时 目 标,1、了解肠瘘的定义2、熟悉肠瘘发生的原因、临床表现及辅助检查3、掌握肠瘘病人的皮肤护理,59,肠 瘘(intestinal fistula )系肠管与其他空腔脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其他脏器、体腔甚至体外，引起感染、体液丧失、内稳态失调、器官功能受损及营养不良等改变。,60,分 类,1、按肠瘘发生的原因： 先天性：脐肠瘘
14、后天性：1）腹腔或肠道感染 2）肠道缺血性疾病 3）腹腔内脏器或肠道的恶性病变 4）腹部手术或创伤 治疗性：空肠造瘘或结、直肠造瘘,61,2、按肠瘘走向分： 肠外瘘：非创伤性、创伤性 肠内瘘：直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等,62,3、按肠道连续性是否存在： 侧瘘：瘘口小，肠腔保持连续性 端瘘：肠腔连续性完全中断,63,4、按瘘管所在位置分： 高位瘘：距离Treitz韧带100cm以内的消化 道瘘（胃十二指肠瘘等） 低位瘘：发生Treitz韧带100cm以下的消化 道瘘（空肠下段瘘、回肠瘘等）,64,5、按肠道日排出量： 高流量瘘：每日排出的消化液在500ml以上 中流量瘘：每日排出的消化液在2005
15、00ml 低流量瘘：每日排出的消化液在200ml以下,65,6、按形态分 管状瘘 唇状瘘 完全瘘,66,7、按数目分 单个瘘：多为手术或外伤引起，临床多见，有 愈合的可能 多发瘘：常见于特异性感染、如结核、肠炎所 造成的肠瘘，需要行手术治疗,67,病理生理,水、电解质、酸碱平衡失调 营养不良消化液腐蚀及感染,68,临床表现和诊断,1、腹膜炎期：多发生于腹部手术后35天。 局部表现 ：腹痛、腹胀、恶心呕吐、乏力、 腹泻或肠梗阻症状。 全身表现 ：高热，水、电解质及酸碱平衡失调。2、腹腔内脓肿期：多发生于瘘发生后710天。 主要表现有恶心呕吐、腹痛、腹胀、腹泻或里急后重；部分病人的腹部可触及压痛性
16、包块。若腹腔冲洗或引流通畅，病人的全身症状可逐渐减轻,69,3、瘘管形成期 大多发生于肠瘘发生后12月后，此时病人的感染已基本控制，营养状况逐渐恢复，全身症状减轻甚至消失，仅有瘘口局部刺激症状或肠粘连表现。 4、瘘管闭合,70,辅助检查,实验室检查： 血常规、肝功能、电解质特殊检查：引流袋中注入美兰、口服染料 活检影象学检查 ： B超及CT检查、造影,71,处理原则,包括纠正内稳态失调、控制感染、加强瘘口的管理、重视营养支持、维护重要脏器的功能、防治并发症 1、腹膜炎期及腹腔内脓肿期 1）纠正水、电解质及酸碱平衡 2）控制感染 3）有效冲洗和引流 4）营养支持 5）抑制肠道分泌 6）回输引流的
17、消化液,72,2、瘘管形成期1）加强营养2）堵塞瘘管：外堵法、内堵法3）手术治疗时机：感染已控制 营养状况好转，血浆蛋白60G/L 白蛋白30G/L,73,护理评估,术前评估 健康史 身体状况 心理和社会支持状况 辅助检查 术后评估 手术情况 生命体征、伤口渗血渗液 有无发生肺炎、腹腔内感染、胃肠道或瘘出血、 肝肾损害等并发症的征象 认知状况,74,护理诊断|问题,营养失调：低于机体需要量体液不足：与禁食、肠液外漏，胃肠减压有关皮肤完整性受损：瘘口周围皮肤被消化液腐蚀潜在并发症：感染、粘连性肠梗阻体温过高：与腹腔感染有关出入两失衡：大量肠液外漏,75,护理目标,1、病人体液能维持平衡2、病人体
18、温维持在正常范围内3、病人全身状况得到改善4、瘘口周围皮肤得到有效保护5、并发症能得到及时预防或及时发现和处理,76,护理措施,1、维持体液平衡（1）禁食、胃肠减压：保持有效吸引，减少消化液持续漏出。（2）回输引流的消化液：严格无菌操作，避免污染。（3）病情观察：严密观察病人生命体征，记录出入量。,77,2、控制感染（1）体位：取低半坐卧位，以利于漏出液积聚 于盆腔和局限化、减少毒素吸收和引流（2）加强负压引流及灌注护理 1） 调节负压大小 2） 保持引流管通畅 3） 调节灌洗液的量及速度 4） 观察和记录 （3） 合理应用抗菌药,78,3、营养支持 由于大量营养物质从瘘流失，加之禁食、感染及
19、消耗，若不注重营养补充，机体将迅速发生衰竭，因此，必须重视营养支持并根据医嘱提供肠外或肠内营养支持的相应护理。,79,4、瘘口周围皮肤的护理 1）加强观察，保持引流通畅：应定期观察负 压吸引是否通畅，及时处理引流管堵塞。 2）瘘口护理：及时发现并吸净漏出的肠液， 保持皮肤清洁、干燥，必要时用凡士林遮盖 瘘口周围皮肤,80,5、并发症的预防和护理 1）堵片移位或松脱 2）肝、肾功能障碍 a、及时纠正水、电解质、酸碱平衡，有效控制感染、减少毒素吸收 b、加强监测：注意观察病人肝、肾功能情况 c、合理补充热量和氮量，尽早恢复经口饮食,81,5、并发症的预防和护理 3）胃肠道或瘘口出血 a、病情监测：严密监测生命体征的变化， 观察伤口渗血、渗液情况 b、保持有效吸收 c、应用止血药物,82,5、并发症的预防和护理 4）腹腔感染及肠瘘 a、术前：肠道准备；保持口腔 卫生 b、术后：饮食；加强引流护理 应用抗菌药；病情观察,83,5、并发症的预防和护理 5）粘连性肠梗阻 体位和活动：指导和鼓励病人在术后早期进 行活动 病情观察：监测病人有无腹痛、腹胀、恶心 呕吐、停止排便、排气等肠梗阻症状,84,健康教育,1、合理饮食2、保持心情舒畅，坚持每天进行适量户外锻炼3、定期门诊随访,85,
