异位妊娠病人护理查房课件.ppt

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1、异位妊娠护理查房,徐州市第六人民医院 妇产科 #,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。是妇产科常见的急腹症，发病率约为2%，是孕产妇死亡原因之一。 输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，其中壶腹部最多见（78%）。,异位妊娠定义,分类,异位妊娠（根据受精卵种植的部位划分）,输卵管妊娠（约95%）宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠其他,壶腹部妊娠（78%）峡部妊娠伞部妊娠间质部妊娠,异位妊娠部位示意图,宫颈妊娠,卵巢妊娠,伞部妊娠,壶腹部妊娠,峡部妊娠,间质部妊娠,腹腔妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,宫颈、残角、宫角处妊娠,宫外孕输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处的妊娠

2、,异位妊娠,病因,输卵管炎症输卵管周围炎输卵管扭曲、狭窄蠕动减弱输卵管粘膜炎管腔变窄、堵塞中途受阻输卵管发育不良或功能异常输卵管手术史放置宫内节育器、避孕药受精卵游走子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫内膜异位症等,受精卵中途着床,（一）输卵管妊娠流产（二）输卵管妊娠破裂（三）继发性腹腔妊娠（四）陈旧性宫外孕,病理变化与结局,输卵管妊娠的变化与结局,（一）输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,输

3、卵管妊娠的变化与结局,（二）输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管基层血管丰富，出血量多，大量 腹腔内出血易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或 钙化为石胎,输卵管妊娠破裂病理生理,输卵管妊娠的变化与结局,（三）继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠。 腹腔妊娠特点 （1）胎囊在子宫体之外（2）胎盘种植肠管及内脏上（3）胎儿在子宫上方,胚胎种植于肝脏表面,输卵管妊娠的变化与结局,（四）陈旧性宫外孕输卵管妊娠

4、流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕。,症状：1、停经：有6-8周停经史。2030%的患者停经史不明显，常误将不规则阴道流血视为末次月经。2、腹痛：主要症状。 输卵管妊娠未破裂或流产前胀痛 输卵管妊娠破裂或流产时撕裂样疼痛 血液聚积在子宫直肠陷凹肛门坠胀痛 血液流向全腹全腹疼痛 血液刺激膈肌肩部放射痛3、阴道流血：胚胎死亡后常有不规则流血，病灶去除后即停止。4、晕厥与休克：与内出血成正比，与阴道流血不成比例。5、腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成。,临床表现,体征： 1、一般情况：贫血貌、休克表现，血液吸收

5、时可有体温升高。2、腹部检查：腹膜刺激征，患侧为重；出血较多时，叩诊移动性浊音阳性。3、盆腔检查：子宫大、软；阴道后穹窿饱满，触痛；宫颈举痛明显（主要体征）；患侧附件区压痛，可触及包块。,临床表现,诊断,病史体征辅助检查 1. 血、尿HCG检查（8090%） 2. 超声检查 3. 阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4. 腹腔镜检查/剖腹探查 5. 子宫内膜病理检查,超声检查： 子宫稍大但宫腔内无妊娠囊； 宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊； 子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。,辅助检查,EP,NP,EP,UT,UT,UT,GS,GS,UT,GS,阴道后穹窿穿刺简单可靠抽出暗红

6、色不凝固血即可诊断。,腹腔穿刺,腹腔镜,腹腔镜下所见 剖腹探查所见,（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）,诊刮术, 鉴别诊断 ,流产（输卵管妊娠流产和宫内流产） 黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性输卵管炎/盆腔炎 急性阑尾炎 急性肠炎,鉴别诊断要点,停经史 腹痛性质、部位 阴道流血 体温、晕厥、休克 盆腔检查 （抬举痛、摇摆痛） 腹膜刺激征 血象（Hb、WBC ） HCG检查 B超 后穹窿穿刺 腹腔镜,治疗,治疗原则： 手术治疗（主要手段）： 根治手术、保守手术 非手术治疗： 药物治疗（化学药物治疗、中药） 期待治疗 积极纠正休克，控制出血,期待疗法是对未破裂的异位妊娠不采取任

7、何治疗手段，严密观察。 适应症：1、疼痛轻微，出血少2、随诊可靠3、无输卵管妊娠破裂证据4、血-HCG1000U/L且继续下降5、包块直径3cm或无探及6、无腹腔内出血,期待疗法,1、 密切观察生命体征，腹痛及阴道流血情况。2、告诉患者病情发展的指征：如出血增多，腹痛加剧，肛门坠胀感明显等，以便医患双方及时发现病情的进展。3、绝对卧床休息，避免任何增加腹压的动作，做好基础护理。4、协助正确留取血标本5、指导患者摄取足够营养物质，尤其是含铁丰富的食物6、加强对患者的心理护理和疏导,期待疗法的护理,机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收条件 无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正

8、常） 输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径4cm 患者生命体征平稳，血-HCG 2000U/L 无明显内出血,西药治疗的机制和适应症,西药治疗的方法,1、甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kg.d i.m. qd5 或50mg/m2 i.m. qd12、米非司酮（Ru486):孕激素受体拮抗剂。 150mg p.o. qd53、腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。,西药治疗的护理,米非司酮不良反应：恶心；呕吐，类早孕反应。甲氨蝶呤不良反应：胃肠道不适，恶心呕吐，口腔溃疡，肾脏毒性。 护理： 密切观察药物的不良反应。

9、进食高维生素高蛋白，无刺激性温凉软食，少量多餐。遵医嘱给镇静止吐的药物，保持口腔清洁。漱口，软牙刷刷牙，观察口腔黏膜变化。多饮水，保持24小时尿量2500ml，减轻肾脏的损害。注意观察生命体征变化、腹痛阴道流血情况。,手术方式：（1）输卵管切除术（2）保守性手术：有生育要求，特别是对侧 输卵管已切除或有明显病变者。 伞部妊娠 输卵管挤压 壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 病变节段切除+端端吻合手术途径：（1）开腹手术（2）腹腔镜手术,手术治疗,护理措施,（一）急性内出血或休克孕妇的护理1、立即平卧位、吸氧、保暖。2、迅速建立静脉通道，输液，配血，做好输血准备。3、严密监测生命体征，观察神

10、志、面色、四肢温度、皮肤颜色和尿量变化，注意休克早期征象并详细做好记录。4、遵医嘱及时补充血容量，纠正酸中毒及给予抗休克的药物治疗。,护理措施,（二）急诊手术治疗病人的护理短时间内完成急诊手术的常规术前准备：立即禁食禁饮；备皮、皮试、留置尿管、给术前基础麻醉药；交叉配血做好输血准备；送急诊手术通知单；协助完成术前检查。,术后护理：同外科腹部术后护理，重点预防内出血，观察阴道流血情况，监测血HCG的动态变化。,进入查房,什么是异位妊娠？,病史摘要,主诉：停经47天，突感下腹痛5个小时现病史：患者平素月经周期规律，末次月经2017-04-20，量正常，2017-05-17无诱因阴道出血，色暗红，无

11、异味，量少，自测尿妊娠试纸示阳性。3天前曾到外院就诊查彩超及血HCG,拟诊“停经待查”，未作特殊处理。5小时前出现无诱因下腹部持续性疼痛，不能耐受，与体位无关，逐渐加重并感头痛头晕恶心未呕吐，为进一步诊治来我院，患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。,查体：T 37，P 80次/分 R20次/分，BP 11070mmHg.神志清，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，HR 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈回流征（-），肠鸣音5次/分。妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，阴道后穹窿触痛明显，宫颈光，举痛，摇摆痛明显，子宫前位，常大压痛明显，双附件区

12、压痛明显，拒按，触诊不满意。 辅助检查：彩超（徐州九龙妇产医院，2017-06-07）：左侧附件混合回声包块，性质待定，大小约3.83.0cm，左侧附件区厚壁囊性回声，0.60.7cm，盆腔积液，宫内置环。 血HCG徐州九龙妇产医院，2017-06-07） ：2902miu/ml,既往史：无高血压、甲状腺病、糖尿病、血液系统疾病等病史，预防接种史不详，否认传染病史及其接触史，无输血史及长期用药史，否认药物过敏史，无精神病史，无治游史及性病史流行病学史：无近期外出、旅行史，无近期生食水产史，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区个人史：生于原籍，生活饮食习惯无特殊，无吸烟、饮酒。

13、职业、劳动条件正常，无毒物接触史。月经史：14（5-7）/30，2017-04-20.婚育史：已婚，2-0-2-2.家族史：家族成员无传染病，肿瘤疾病及遗传病史,术前护理诊断,1疼痛：与输卵管妊娠导致输卵管膨胀有关2. 知识缺乏： 与缺乏疾病相关的保健知识有关。 3.焦虑/恐惧：生命受到威胁，与担心术后影响生育。4.潜在并发症（失血性休克）：与异位妊娠破裂出血有关。,护理目标：病人疼痛感减轻，能正常配合治疗。护理措施：绝对卧床休息，勿搬动病人和按压下腹部，尽量减少突然改变体位和增加腹压的动作，如：咳嗽、用力大便等。取半卧位，减轻腹部张力，增加舒适感。教病人放松疗法如看书、听音乐等，以转移注意力

14、。护理目标：病人主诉疼痛减轻，舒适感增加。,疼痛,护理目标：病人恐惧感减轻，情绪稳定，积极配合治疗。护理措施：1.提供安静的环境，减少不良刺激，消除恐惧心理，稳定病人及家属情绪，耐心说明病情及手术的必要性。2.非手术治疗者鼓励积极配合治疗，增强信心，同情，安慰，鼓励病人，说明今后仍有受孕机会，帮度过悲伤期。3.教病人放松疗法如看书、听音乐等，以转移注意力。必要时遵医嘱使用镇静剂。护理评价：病人恐惧心理消除，能否积极配合手术治疗。,焦虑/恐惧,失血性休克护理目标 ：能正确执行预防大出血的措施，病人不发生出血性休克。护理措施：防治休克1.立即去枕平卧，吸氧，建立静脉通路交叉配血，按医嘱输血，输液补

15、充血容量。2.决定手术者，在最短时间内做好术前准备。3.严密观测生命体征并记录，如出现血压下降，脉搏细速，面色苍白，四肢湿冷，尿量减少等休克征象，立即报告医生并配合抢救。4.注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况。护理评价： 病人休克征象是否被及时发现和纠正，生命体征是否正常？,本病治疗护理经过1,11:30持续腹痛入院，绝对卧床休息，术前访视：一级护理，禁食，持续心电监护，完善检查，建立静脉通路，吸氧床头悬挂防跌倒、禁食标识，报告医生，病情告知后拟行急诊腹腔镜探查手术，避免膀胱充盈影响手术切口愈合，术前留置导尿，备皮，完善术前准备。12：30送手术室，全身麻醉下行腹腔镜探查术，术

16、中所见：腹腔表面无损伤，左侧输卵管壶腹部至伞部增粗约23cm，表面紫蓝色，伞端积血块包裹，少许活动性出血，盆腔积血及积血块约500ml。术中诊断：左侧输卵管妊娠。术程顺利，血压平稳，尿量300ml，安返病房。,本病例治疗护理经过2,13:44术毕安返病房，意识清醒，留置导尿通畅，悬挂防脱管防坠床警示，持续留置尿管，注意生命体征、腹痛及伤口愈合情况，外阴护理。留置导尿，一级护理，妇科常规护理，持续心电监测、禁食水6小时后改流质饮食，术后护理同腹部手术护理切口，注意腹痛、阴道出血。,本病例治疗护理经过3,术后严密观察生命体征及病情变化，做好各项基础护理。普食后做好饮食指导，告知患者口服铁剂注意事项

17、及方法术后3天保持外阴清洁，进食高蛋白含铁丰富食物，保持口腔清洁，辅助咳嗽，适当下床活动，防跌倒，拔出尿管，嘱多饮温开水，保持会阴清洁，尽早排尿，现排尿排便良好。,一.自理缺陷： 与术后导管束缚有关。1.呼叫器放置病人伸手可及之处，以便有急事时呼叫。2.将病人的生活用品摆放合理，使病人取用方便。3.协助病人生活护理，如洗漱、饮食、大小便及个人卫生。4.饮食指导患者宜食高蛋白，高热量易消化食物，使病人尽早恢复体力。,术后护理诊断与护理措施,二.潜在并发症（感染的危险）： 与机体抵抗力下降有关1）肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。2）尿路感

18、染；每日尿道口及会阴用碘伏洗两次，尽早拔除尿管。,术后护理诊断与护理措施,本病例治疗护理经过4,出院前阶段评估：神经好，切口愈合佳，肛门已排气，无腹胀，胃纳良好，食欲佳，大便通畅，停导尿管后排尿，血压心率体温正常，下床能自主活动，心情愉悦新增的护理问题：主要是出院后患者及家属的相关健康指导。,异位妊娠术后治疗后出院宣教,饮食，加强营养休息活动，劳逸结合保持乐观情绪，避免精神过度紧张禁止性生活及盆浴1个月，避孕腹部切口愈合后可淋浴保持良好的卫生习惯出院复查发现盆腔炎立即彻底治疗,预防,1.治疗盆腔炎； 2.减少宫腔操作； 3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠 者，一旦停经密切注意； 4.异

19、位妊娠术后积极抗炎。,Thank you for your attention!,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资

20、料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人

21、C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房

22、,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士

23、（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（

24、查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致

25、谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求

26、学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、

27、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,