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1、,病例资料患者,男,41岁。因间断发热2个月余，于2013年2月11日入某中医院。发热以夜间为主，伴大汗，乏力，活动后双下肢酸困，双膝关节痛。入院诊断：发热待查。入院查：体温39.6，脉搏78次/min，余无阳性体征。实验室检查：肝功：ALT 496u/L。血常规：WBC 4.8109/L，中性0.75，红细胞5.221012/ L，血小板144109/L，尿便常规正常；血生化全套、凝血功能、免疫球蛋白均正常；抗“O”、RF、均正常。外斐氏反应、肥达氏反应、血培养、HIV、PPD实验阴性;胸片及胸部CT、头颅CT无异常；超声心动图及腹部超无异常；入院后予静点保肝药物、菌必治、左氧氟沙星等抗炎治
2、疗症状无明显好转。体温波动在3840.5，热型不规则，以下午和夜间为主，伴寒战，大汗。住院7天，各种常见感染性疾病病原学阴性。 大家会考虑到什么疾病？,1,准备出院的时候，想到请我们传染病医院医生会诊，追问到患者在建筑工地干厨师，有接触牛羊肉。我们建议到市CDC做布氏杆菌检查。2013年2月19日做布氏杆菌凝集实验阳性，滴度1400。诊断为布氏杆菌病，予利福平、强力霉素治疗体温渐恢复正常痊愈出院。,2,讨论布氏杆菌病又称波浪热，以长期发热，关节痛，肝脾肿大和慢性化为特征的传染病。主要表现发热，可有脉搏体温分离现象，呈相对缓脉，多汗，关节痛，肝脾、淋巴结肿大，以及神经系统和泌尿生殖系统症状如坐骨
3、神经痛、腰骶神经痛，少数可发生脑膜炎、脊髓炎。临床上，长期发热的感染性疾病最多见的就是布病、结核。首先要排除的。,3,布鲁氏菌病,济宁市传染病医院 邵国辉,概述,布鲁氏菌病（Brucellosis，简称布病 ）布鲁菌病(brucellosis)，也称波状热，是布鲁菌引起的急性或慢性传染病，属自然疫源性疾病，临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛等。传染源以家畜为主，接触传染为主要途径。,5,纲目,6,病原学,布鲁氏菌属（Brucella) 包括6个种19个生物型。即：羊种布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型牛种布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、
4、9型猪种布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠种布氏菌（Br neotomae)绵羊附睾种布氏菌（Br ovis)犬种布氏菌（Br canis) 鲸类布鲁氏菌(B.cetaceae)和鳍脚类布鲁氏菌(B.pinnipediae)？,猪牛羊三种意义最大。致病力、症状：羊种最重，牛种最轻,7,病原学,布鲁菌为一不活动、微小的多形球状杆菌，革兰氏染色阴性，无芽胞形成。该菌对光、热、常用化学消毒剂等均很敏感；日光照射1020分钟、湿热601020分钟、3%漂白粉澄清液等数分钟即可将其杀灭。在外界环境的生活力较强，在干燥土壤、皮毛和乳类制品中可生存数周至数月，在水中可生存5日至4个月
5、。 布鲁菌仅产生内霉素，对实验动物具一定毒性。,8,传播途径,易感人群,传染源,病畜*羊在国内为主要传染源，其次为牛和猪。这些家畜得本病后，早期往往导致流产或死胎，其阴道分泌物特别具传染性，其皮毛、各脏器、胎盘、羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。病畜乳汁中带菌较多，排菌可达数月至数年之久。,1.经皮肤粘膜直接接触感染2.经消化道感染3.经呼吸道感染4.其它如苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病。但重要性不大。,人类普遍易感病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫，再次感染发者有27%，疫区居民可因隐性染病而获免疫,流行病学,9,虽有个案报道，但在我国经对大量布病病例的调查分析，未发现有确切的证据
6、证明通过病人而传染引起的病例，以及病人家庭和医院内交叉感染的病例。因此，人作为传染源的意义不大。,问题1：病人作为传染源？,流行病学,10,问题2：其他传染源？,英国和美国首先从海洋哺乳动物分离到布鲁氏菌，暂时命名为鲸类布鲁氏菌(B.cetaceae)和鳍脚类布鲁氏菌(B.pinnipediae)，具有人畜共患性。许多海洋哺乳动物，包括海豹、海豚、海狮、鲸鱼等都能感染，与感染的海豹或鲸类长期接触的工作人员，可引起职业病。,流行病学,11,流行特征季节： 四季，以家畜流产季节春末夏初为多。地区：牧区农区，农区城市。职业：患病与职业有密切关系，兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明显高于一般人群。发病
7、年龄以青壮年为主，男多于女。牧区存在自然疫源地，但疫区流行强度受布鲁氏菌种、型及气候，人们的生活水平与对牧畜、牧场管理情况的影响。,流行病学,12,01-04年全国布病发病率,01-04年全国布病发生率数据,流行病学,13,流行病学,09-12年全国布病发生率数据,14,慢性期,急性期,慢性布病阶段,多发性病灶形成阶段,菌血症阶段,淋巴源性迁徙阶段,发病机制,1、感染过程,慢性纤维化阶段,潜伏期,15,淋巴源性迁徙阶段,侵入粘膜后,布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。,肉芽肿,发病机制,16,细菌被吞噬细胞吞噬，
8、布氏菌在胞内生存并大量繁殖，淋巴结成为布氏菌的贮存地，以此形成原发病灶,淋巴源性迁徙阶段,发病机制,17,菌血症阶段,布氏菌在原发病灶大量繁殖,冲破淋巴屏障,吞噬,吞噬细胞,当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力,细胞外繁殖,败血症,释放内毒素,破坏白细胞等，释放内源性致热物质,局部组织炎症，变性坏死,病原体血行播散,（免疫力弱时发生）,进入淋巴流和血流,发病机制,18,多发性病灶形成阶段,细菌随血流到达全身实质脏器,多发性病灶或转移病灶,由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。此外生殖、神经等多系统亦可受累。,发病机制,
9、19,慢性布病阶段,肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏,代谢产物、内毒素等物质不断进入血流,毒血症反复发作,机体致敏,发病机制,20,慢性纤维化阶段,部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如关节强直等。,发病机制,21,总结,布氏菌,消化道皮肤粘膜呼吸道,淋巴液,局部淋巴结,感染量少、毒力弱机体抵抗力强,布氏菌在淋巴结内局限,感染量大、毒力强机体抵抗力弱,血行播散（菌血症、败血症、毒血症）,多发性病灶形成,迁延性病灶,病灶外播散,残余变态（消散、纤维化）,隐性感染,痊愈,慢性期,急性期,治疗,发病机制,22,布鲁菌自皮肤或粘
10、膜进入人体后，中性多核粒细胞首先出现，被吞噬的牛型细菌可部分被杀死，但羊型菌不易被杀。存活的布鲁菌随淋巴液到达到局部淋巴结。,病菌进入血循环后易在肝、脾、骨髓、淋巴结等网状内皮系统中形成新的感染灶，病菌又可多次进入血循环而导致复发。发热呈波状型（故本病又称波状热）。 布鲁菌主要寄生于巨噬细胞内，与其他寄生细胞内细菌所引起的慢性传染病一样，其发病机理以迟发型变态反应为主。布病的发生发展乃甚为复发，一则与菌血症、毒血症、变态反应有关，二则该菌侵犯多个器官，三则抗菌药物与抗体不易进入细胞，所以本病临床表现复杂、难治。,23,3、病理变化,几乎所有组织器官均可侵犯，以单核吞噬细胞系统最为常见。 急性期
11、：弥漫性细胞增生 慢性期：肉芽肿（上皮细胞、巨噬细胞、浆细胞、淋巴细胞） 除了猪、羊（主要是猪）种布氏杆菌以外，一般不形成坏死和脓肿,发病机制,24,3、病理变化,淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。皮肤：原发性和继发性病变。,发病机制,25,3、病理变化,骨髓：坏死、营养不良和纤维化。肺：支气管肺炎泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围
12、：腰骶后根和坐骨神经。运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。,发病机制,26,临床表现轻重，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。,临床表现,27,临床表现,亚临床感染急性感染亚急性感染慢性感染（慢性布氏杆菌病）复发:系统治疗后10%患者复发,潜伏期为13周，平均两周。少数患者可长达数月或1年以上。,*,临床表现,临床分型*：,28,亚临床感染,高危人群中，血清学监测30%以上有高水平的抗布氏杆菌抗体，不能追及明确的临床感染史。,29,急性期,常见的四大主症,多样的其他表现,发热：常见间歇热,多汗,疼痛：关节、肌肉、睾丸、眼球等,泌尿生殖
13、系统：,神经系统：,呼吸系统：,其他表现：,血液系统：,心血管系统：,乏力,临床表现,30,发热：,是常见临床表现，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。,临床表现,主症1,31,两大特点,波状热： 在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。波的多少与预后无关，用药后多在4-10天体温下降。,布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。,发热：,“温”“症”分离：,临床表现,主症1,32,布鲁菌病的典型热型：
14、波浪热,33,主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。,临床表现,多汗：,主症2,34,这一症状为全部病人所具有，患者自觉疲乏无力，大汗后尤为明显，懒动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。,临床表现,乏力：,主症3,35,疼痛,关节：游走性、大关节、多刺痛、难缓解,肌肉：痉挛性，大腿臀部痛多见,睾丸：其肿痛具特征性，个别鞘膜积液,其他：眼痛、头痛、坐骨神经、肋间神经痛等,临床表现,主症4,36,其他表现,泌尿生殖系统：肾功能不全、卵巢炎、输卵管炎、子宫内
15、膜炎、精索炎、附睾炎等,神经系统：脑膜脑炎、脊髓炎、神经炎、视神经萎缩、听力下降。脑膜炎时CSF中淋巴细胞增多、蛋白增多，糖轻度减少。，,呼吸系统：支气管炎、肺炎,其他表现：皮疹、视网膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹泻，便秘等,血液系统：可有全血细胞减少，血小板减少性紫癜,心血管系统：心内膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎,网状内皮系统：肝脾大、浅表淋巴结大。,临床表现,37,慢性期：,慢性活动型：慢性炎症表现明显，低热、症状体 征反复出现或加重者 。 血清学检查阳性。,相对稳定型：症状、体征较固定，功能障碍仅因 气候变化，劳累过度才加重。但 久病后体力衰竭、营养不良、贫血。,病程超过一年,临床表现,38
16、,80年代以来，非典型病例增多，特点为病程短（或长期低热），症状轻，淋巴结肝脾大和骨关节变形强直者明显减少，代之以低热、乏力、关节痛。过去少见的一些症状如胃肠道症状肺部并发症、中枢神经脱髓鞘病以及第6-8对脑神经麻痹等发生率明显增加,刘梦东，王宇明，实用传染病学，人民卫生出版社2004年3月，第3版,39,辅助检查,1、血常规：WBC正常或偏低，淋巴细胞增高，分类可达60%以上。久病可有轻或中度贫血。血沉：增快,2、病原免疫学检查血清试管凝集试验：1:160 以上，急性期阳性率高，1w出现，2-3w强阳 ELISA：1：320以上，IgM1m高峰，IgG6m高峰补体结合试验：1:16 以上，急
17、慢性阳性率均高，3w出现抗人球蛋白试验：1:400 以上 急慢性阳性率均高，特异性强，出现晚。虎红平板凝集试验：出现凝集皮内变态反应：皮试后24、48小时分别各观察一次，皮肤红肿范围有一次在22cm以上（或4cm2及以上）,临床表现,40,3、病原分离,患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。因牛种菌初分离困难。要求严格的环境，故各种标本最好采集两份，一份用含肝浸液的肉汤做培基，在CO2孵箱中培养；另一份放一般环境中孵育，培养时间不得短于2周。急性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高。有人建议慢性布鲁氏菌病患者的血液接种到鸡胚卵黄中可获较高阳性率。,4、PCR,临床表现,4
18、1,诊断,有以下条件可基本确立临床诊断接触传染源或被污染的物品反复发热、多汗、关节疼痛，睾丸肿痛，肝脾大等表现不典型，或仅有慢性期非特异表现，需细菌学、血清学试验辅助诊断,42,诊断标准,1、流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品。2、临床症状和体征应排除其他疑似疾病。3、实验检查：试管凝集试验、抗人球蛋白实验、补体结合试验、病原分离。凡具备第1、2和第3项中的任何一项检查阳性即可确诊为布病。,43,鉴别诊断,急性期与风湿热、伤寒、结核病、疟疾、败血症等鉴别慢性期与各种骨、关节疾病、神经官能症等鉴别,44,急性期、亚急性期：,抗生素治疗,细胞内寄生,体外药敏与临床疗效不一致,联合选用能
19、穿过细胞膜的抗生素长疗程治疗,一、一般治疗及对症支持治疗,二、抗菌治疗,治疗措施,治疗,45,两者疗效基本一样，有人经验认为后者对脊椎炎等并发症疗效似乎更好,评价：,治疗措施,组方:,“多西环素+利福平”,“多西环素+链霉素”,剂量与用法：,疗程：多西环素 、利福平为6周,急性期、亚急性期：,46,菌苗：适用于慢性期患者，治疗机理是使敏感性增高的机体脱敏，减轻变态反应的发生。方法有静脉、肌肉、皮下及皮内注射，视患者身体情况，接受程度而异。每次注射剂量依次为40万、60万、80万、200万、350万、1050万、2550万、6050万菌体，每天、隔日或间隔35日注射一次。以710次有效注射量为一
20、疗程。,治疗措施,慢性期：,抗菌+菌苗+免疫增强+中医中药,47,菌苗疗法可引起剧烈全身反应，如发冷、发热、原有症状加重，部分患者出现休克、呼吸困难。故肝肾功能不全者，有心血管疾病、肺结核者以及孕妇忌用。菌苗疗法也宜与抗菌药物同时应用。,注意！,48,左旋咪唑、转移因子等对调节机体免疫力可能有益。,中医中药 阳虚证类,血瘀证类,气虚证类,阴虚证类,湿浊证类,湿热证类,治疗措施,免疫调节剂,49,合并中枢系统感染？,多西环素100mg bid利福平900mg qd+前14天 链霉素0.75-1g/d共6-8w有认为感染累及中枢神经系统及长期有睾丸肿痛者，均有应用激素的指征。,治疗措施,？,50,激素,毒血症严重睾丸显著肿痛全血细胞减少心脑重要器官并发症,治疗措施,下述情况可以考虑应用：,51,预防,1*管理传染源检疫病畜；隔离患者2*切断传播途径对畜产品消毒、自净3*保护易感人群接种疫苗,52,Thank You !,
