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1、喉 阻 塞,1,概 述,喉阻塞(laryngeal obstruction)又称喉梗阻，系指因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息致死。幼儿因其喉部解剖及生理特点更易发生喉阻塞。,概 述,病 因,临 床 表 现,检 查,诊 断,治 疗,2,病 因,炎症外伤异物肿瘤水肿畸形声带瘫痪,3,病 因,炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等,4,病 因,炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等,5,病 因,炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等,6,病
2、因,炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等,7,病 因,外伤喉部挫伤喉部切割伤呼吸道烧灼伤毒气或高热蒸气吸入,8,病 因,异物喉部及气管异物可造成机械性阻塞喉痉挛,9,病 因,肿瘤喉癌喉乳头状瘤喉咽肿瘤甲状腺肿瘤,10,病 因,肿瘤喉癌喉乳头状瘤喉咽肿瘤甲状腺肿瘤,11,病 因,水肿喉血管神经性水肿药物过敏心原性及肾原性水肿,12,病 因,畸形先天性喉喘鸣喉蹼喉软骨畸形喉部瘢痕狭窄,13,病 因,畸形先天性喉喘鸣喉蹼喉软骨畸形喉部瘢痕狭窄,14,病 因,声带瘫痪双侧声带外展麻痹,概 述,病 因,临 床 表 现,检 查,诊 断,治 疗,15,临床表现,吸气
3、性呼吸困难吸气性喉喘鸣吸气性软组织凹陷声嘶发绀,16,临床表现,吸气性呼吸困难吸气运动增强时间延长吸气深而慢，但通气量不增加一般呼吸频率不变是喉阻塞的主要症状声门是喉部最狭窄处声门的活瓣样运动造成吸气时声门更窄,17,临床表现,吸气性喉喘鸣吸入气流通过狭窄的声门裂时形成气流旋涡反击声带，声带颤动所发出的声音。,18,临床表现,吸气性软组织凹陷胸腹呼吸肌代偿性运动加强，胸腔负压增加所致。四凹征胸骨上窝锁骨上、下窝胸骨剑突下或上腹部肋间隙儿童较明显,19,临床表现,声嘶病变位于声带或侵及声带，严重者可失声发绀缺氧所致,概 述,病 因,临 床 表 现,检 查,诊 断,治 疗,20,检 查,一度：安静
4、时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。二度：安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：呼吸困难明显，喉喘鸣较响，吸气性胸廓软组织凹陷显著，出现缺氧症状：烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等。四度：呼吸极度困难，坐卧不安、手足乱动、出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐、脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，很快就可因窒息而死。,概 述,病 因,临 床 表 现,检 查,诊 断,治 疗,21,诊 断,病史症状和体征明确病因较重要，但呼吸
5、困难严重时应先解除呼吸困难三种阻塞性呼吸困难的鉴别诊断,22,三种呼吸困难的鉴别,概 述,病 因,临 床 表 现,检 查,诊 断,治 疗,23,治 疗,治疗原则根据病因和呼吸困难程度决定治疗方法，如病因明确能够及时解决时应先性病因治疗，否则应先行解决呼吸困难。治疗方案,24,治 疗,一度：明确病因，积极进行病因治疗。如炎症引起，则使用足量的抗生素和糖皮质激素。二度：因炎症引起者，使用足量有效的抗生素和糖皮质激素，大多可避免气管切开术。若为异物，应及时取出。如为喉肿瘤、喉外伤、双侧声带麻痹等一时不能解决病因者，应考虑施行气管切开术。三度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物治
6、疗，并做好气管切开术的准备。若药物治疗未见好转，全身情况较差时宜及早性气管切开术。若为肿瘤应立即行气管切开术。四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急时可先行环甲膜切开术，或先行气管插管术，再行气管切开术。,概 述,病 因,临 床 表 现,检 查,诊 断,治 疗,25,气管插管及气管切开术,26,气管切开术最早用于喉阻塞，公元前就有记载。当时手术方式相当于现在的喉裂开术。气管切开术是经颈前部切开气管的前壁，建立一个通往体外的呼吸通道。是解除喉阻塞、治疗喉源性呼吸困难的有效手术。随着近代医学的发展，气管切开的适应症和范围放宽或扩大，普遍用于临床各科的急救治疗。,27,气管切开术的理论根据：、气管切
7、开除解除喉梗阻外，还可通过导管随时清除下呼吸道的分泌物代替无效的咳嗽，保证呼吸道通畅及气体的交换。、气管切开后经导管呼吸可减少呼吸道的死腔（鼻、咽、喉、气管生理死腔容积可达150ml，气管切开后可减少50ml）降低呼吸的阻力。、气管切开后可调整胸腔内压，改善血液循环，纠正缺氧和二氧化碳的潴留引起的不良后果。,28,但是气管切开后也带来一些问题：1、病人暂时丧失说话能力。2、失去了鼻、咽、喉对吸入空气加温、调湿、清洁溶酶的作用。3、术中术后可产生多种并发症。要求医务人员掌握适应症、并发症及术后的护理。,29,气管切开的适应症：1、各种原因引起的急性上呼吸道梗阻，如急性喉炎、急性喉气管支气管炎、喉
8、水肿、急性会厌炎等。2、各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎，呼吸道的烧伤、严重的胸腹外伤和大手术后由于咳嗽反射减弱或者消失或疼痛抑制了咳嗽导致下呼吸道分泌物潴留。3、某些手术的前置手术，如颌面部、口腔、咽喉部手术时为防止血液流入下呼吸道或者术后局部肿胀阻碍呼吸行预防性气管切开术。4、气管切开便于安人工呼吸机。5、去除较大、难取的呼吸道异物。,30,【应用解剖】颈段气管位于颈前正中，上接环状软骨下缘，下至胸骨上窝，约78环，前覆有皮肤和筋膜。甲状腺峡部位于24环，无名动脉、静脉横过78环前壁，两旁有颈部大血管、神经。后壁与食管前壁相贴。以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌
9、前缘为边的三角形区域称气管切开的安全三角。气管切开过高损伤环状软骨造成喉狭窄，过深可损伤食管前壁造成气食管瘘，过低可损伤无名动、静脉，或损伤两旁大血管可造成出血。,31,【术前准备】1、备好手术器械包，包括手术刀、剪刀、拉钩、吸引器、止血钳、镊子。2、不同年龄选用不同大小的气管导管。3、备好氧气、气管插管、麻醉喉镜及抢救药品。,32,【手术方法】1、体位 一般取仰卧位，头后仰、肩下垫枕，保持正中位。如呼吸困难严重，不能仰卧时，可取半卧位或坐位。2、麻醉 一般采用局麻，用利多卡因或普鲁卡因作颈前皮下及筋膜下浸润麻醉。3、切口 颈前正中、环状软骨下缘至胸骨上窝1横指处作纵行切口；或环状软骨下缘作横
10、行切口。4、分离颈前的带状肌，用止血钳沿正中线纵行钝性分离，用拉钩牵向两侧，注意保持正中位。5、暴露气管，分离后用食指触摸气管环，暴露环的气管前壁，如遇甲状腺峡部较宽，可将其分离、切断、缝扎。6、切开气管环，插入气管导管，固定导管。如皮肤切口过长，可在上方缝合针。,33,【气管切开术护理】1、保持气管导管的通畅 是术后护理的关键，每46小时清洗导管1次。随时吸出导管内分泌物，防止导管阻塞。2、保持室内温度和湿度 室内温度宜在22左右。湿度在90%以上。无条件者用3层湿纱布盖于气管导管口，定时滴入生理盐水或碳酸氢钠液、保持湿度及稀释痰液。3、防感染 每日清洁切口更换布垫，抗生素的使用。4、拔管
11、喉梗阻及原发病去除后，先堵管2448小时无呼吸困难则拔管。,34,【术后并发症】、皮下气肿 最为常见。其发生原因主要有： 过多分离气管前软组织；气管切口过长及皮肤切口缝合过紧；切开气管或插入套管时发生剧烈咳嗽，易促使气肿形成。吸气时气体经切口进入颈部软组织中，沿肌肉、筋膜、神经、血管壁间隙扩散而达皮下。轻者仅限于颈部切口附近，重者蔓延至面部、胸、背、腹部等。皮下气肿一般在24小时内停止发展，可在周左右自行吸收。严重者应立即拆除伤口缝线，以得利气体逸出。、纵隔气肿 多因剥离气管前筋膜过多，气体沿气管前筋膜向下发展进入纵隔所致。轻者症状不明显，X线检查时才能发现。重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊
12、心浊音不明。X线片可见纵隔变宽，侧位像可见心与胸壁之间的组织内有条状空气影。应于胸骨上方，沿气管前下区向 下分离，将纵隔气体放出。、气胸 右胸膜顶较高，以儿童为著。暴露气管时过于向下分离，易伤及胸膜顶引起气胸。也可因喉阻塞严重，胸内负压过高，剧烈咳嗽使肺泡破裂，引起自发性气胸。,35,、出血 分为原发性和继发性出血。前者常见，多因损伤颈前动脉、静脉、甲状腺等，术中止血不彻底或血管结扎线头脱落所致。术后少量出血，可在套管周围填入碘仿纱条，压迫止血。若出血多立即打开伤口，结扎出血点。继发性出血较少见，其原因为：气管切口过低，套管下端过分向前弯曲磨损无名动脉、静脉、引起大出血。遇有大出血时，应立即换
13、上带气囊的套管或麻醉插管，气囊充气，以保持呼吸道通畅的同时采取积极的抢救措施。、拨管困难 多为气切开位置过高，损伤环状软骨，气管腔内肉芽增生，原发疾病未彻底治愈或套管型号偏大等。应行喉镜、气管镜检查，喉侧位X线拍片等，查明原因加以治疗。、气管及食管瘘 损伤食管前壁所致。、气管狭窄 损伤环状软骨或者感染坏死所致。,36,环甲膜切开及穿刺术环甲膜切开术是用于需紧急抢救的喉阻塞病人，来不及作气管切开术时的暂时性急救方法。,37,【手术方法】 摸清甲状软骨和环状软骨的位置，于甲状软骨、环状软骨间隙作一长约cm横行皮肤切口，并分离颈前肌层，迅速行环甲膜处横切口，长约cm直至喉腔完全切通，用止血钳撑开，插
14、入气管套管。插管时间不宜超过8小时，一旦呼吸困难缓解，应转作常规气管切开术。情况十分紧急，来不及切开时，可用一根粗注射针头，经环甲膜直接刺入喉腔，暂时缓解困难。随后，可行气管插管，并转作常规气管切开术。,38,气管插管术气管插管术为紧急解除上呼吸道阻塞、保证呼吸道通畅、抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效急救方法。其优点，设备简单，只需麻醉喉镜和插管，操作方便效果迅速根椐病人大小选择适当插管，经口或经鼻腔插入即可其缺点，不易固定，防碍吞咽，清醒的病人不能耐受，插管时间不宜太长适用于颈部外伤肿胀明显，头不能后仰，甲状腺肿瘤压迫气管移位难寻找气管者，婴幼儿作气管切开先插管可保持呼吸道通畅，便于寻找气管，且可减少术中和术后的并发症。,39,
