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1、宫颈癌筛查及筛查后异常结果 的临床管理,根据2017年ICO中国HPV及其相关疾病报告：在中国15-44岁女性中，宫颈癌高居女性常见恶性肿 瘤第二位2013年中国宫颈癌新发病例约10.1万例，每天约277 位女性被诊断罹患宫颈癌,背景,宫颈癌变进程,宫颈癌的筛查,筛查结果异常者的管理组织学确诊的癌前病变的管理,宫颈癌筛查的定义,为子宫颈癌的二级预防对目标人群进行规律的子宫颈癌筛查，筛查出无症状 的子宫颈癌高风险妇女,在群体水平准确检测和及时治疗癌前病变，从而预防 宫颈癌的发生确立合适的筛查事件间隔，从而达到最小化筛查带来 的伤害，最大化在进展前发现异常的病变,宫颈癌筛查的目的,7,筛查需要识别
2、可能进展为浸润 癌的癌前病变（最大化筛查的益处）,需要避免对一过性HPV感染及 其相应良性病变的筛查和不必 要治疗（最小化筛查的潜在危害）,The optimal screening strategy should identify those cervical cancer precursors likely to progress to invasive cancers (maximizing the benefits of screening) and avoid the detection and unnecessary treatment of transient HPV infec
3、tion and its associated benign lesions that are not destined to become cancerous (minimizing the potential harms associated with screening).,宫颈癌筛查的目的,不断发展的宫颈癌预防新技术,细胞学检查（一般采用TCT检查）HPV检测,筛查方法,TCT（Thinprep cytologic test）检查：是一种针对传统巴氏涂片 缺点改进后的宫颈细胞脱落采集、制片、阅片的方法。利用从宫颈外 表面（子宫颈阴道部）和宫颈管（宫颈内膜）获取的细胞来评估移行 带（鳞状
4、柱状上皮接合处）发生宫颈病变的风险,筛查方法,11,HPV（human papillomavirus）检查：病原学的检测，检测流程标准，可重复性强，便于质控较细胞学敏感性高，特异性减低，增加了阴道镜的转诊率 阴性预测值高HPV感染非常普遍，大约80%的女性一生中都会感染HPV感染是宫颈癌的必要条件，但非充分条件感染HPV并非就一定会发生宫颈病变,筛查方法,*：近10年内连续3次的细胞学阴性或者连续2次联合筛查阴性，最近一次检测要在近5年内。,初筛策略,细胞学,ASCUS,ASCUS,阴性,3年常规筛查,阴道镜,HPV检测,阴性,阳性,指南推荐的三种筛查路径之一,细胞学初筛,细胞学+HPV联合筛
5、查,ASCUS/HPV+ASCUS,NILM/HPV+,ASCUS/HPV-,NILM/HPV-,5年常规筛查,3年常规筛查,12个月后,联合检测,HPV16/18分型,阴道镜,或,指南推荐的三种筛查路径之二,联合筛查,HPV初筛,HPV16/18型阳性,其他12种 hrHPV阳性,阴性,阴道镜,细胞学,常规筛查,ASCUS阴道镜,阴性12个月后随 访,指南推荐的三种筛查路径之三,HPV初筛,宫颈癌的筛查,筛查结果异常者的管理,组织学确诊的癌前病变的管理,细胞学的质控,满意样本,标记识别信息（病人的姓名、年龄、医生签名等），合格的含有详细 临床资料的申请单（月经周期、末 次月经、避孕药、怀孕、
6、产后4个月 内、子宫内节育环、不正常流血、 子宫切除、其它手术、HPV检测结 果及其它等）鳞状上皮细胞量：LBP5000（10/HP）柱状上皮细胞数量：LBP10个以 上未见柱状上皮细胞需化生细胞（成熟或不成熟）10/堆 及时固定、送检,不满意样本,标本缺乏病人的身份证明和或要 求填写的形式破碎的涂片并且无法修复鳞状上皮细胞过少指未达到最低细 胞数量标准（LBP75的上皮细胞的观察分析；此时如 果确定涂片中无异常细胞，应视为 不满意标本,1.不满意细胞学,HPV未知（任何年龄）,细胞异常,任选其一 均可接受,2-4月后重复细胞学,参照ASCCP指南管 理,HPV阴性（年龄30岁）,HPV阳性（
7、年龄30岁）,阴道镜,阴性,不满意,常规筛查（HPV-/未知） 间隔1年联合检测（HPV+）,宫颈管/移行区成分（EC/TZ）,足够的宫颈管/移行区成分要求至少有10个保存完好的单个或成簇的宫颈管细胞 或鳞状上皮化生细胞理论上讲宫颈管/移行区是取样的关健部位,2.细胞学(-)但EC/TZ缺失/不足,年龄21-29岁,1年内细胞学+HPV检 测,HPV检测（首选）,参照ASCCP指南管理,年龄30岁,HPV阴性,HPV16，18分型,常规筛查,HPV阳性,3年内重复细胞学（可接 受）,HPV未知,3.细胞学(-)/HPV(+)患者的处理,年龄30岁细胞学(-)/HPV(+),3年内重复检查,阴道
8、镜,参照ASCCP指南管理,1年时重复细胞学,HPV16，,18均阴性,ASC或 HPV阳性,HPV分型,HPV16或18阳型,细胞学和,HPV均阴性,参照ASCCP指南管理,1年内联合检查,4.ASCUS患者的处理,意义不明的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cell of undetermined significance， ASCUS）是最常见的一种宫颈细胞学异常，它不是一种单独的存在形式，而是一个分类，包 含与HPV 感染相关的细胞学改变和类似于这些改变但与HPV感染不相关的细胞学变化真正有临床意义的应是与HPV 感染有关的细胞学的改变事实上ASC-US诊断在各细
9、胞病理学专家之间诊断的重复性较低，甚至小于50%,阴性,重复细胞学，间隔1年（可接受）,常规筛查（3年内细胞学检查）,ASCUS的管理,HPV检测（首选）,HPV阳性（管理方式与LSIL相同）,HPV阴性,阴道镜不充分阴道镜检查未观察到上皮病变，首选颈管取样充分阴道镜检查转化区有上皮病变， 可接受颈管取样,ASC,重复联合检测 间隔3年,4.ASCUS患者的处理,LSIL（HPV阴性）,细胞学阴性且HPV阴 性,首选,重复联合检测，间隔1年,重复联合检测 间隔3年,LSIL（未做HPV检测）,LSIL（HPV阳性）,阴道镜,ASC或HPV阳 性,参照ASCCP指南管 理,没有妊娠且没有观察到病
10、变“首选”颈管取样 不充分的阴道镜检查“首选”颈管取样充分的阴道镜且有观察到病变 “可接受”颈管取样,可接受,CIN2，3,非CIN2，3,参照ASCCP指南管 理,5.细胞学LSIL患者的处理,年龄在21-24岁间:ASCUS/HPV+12月后复查细胞学检查LSIL而不是阴道镜检查,6.细胞学轻度异常年轻患者的处理,参照ASCCP指南管 理,阴道镜（无论HPV处于何种状态）,非CIN2，3,CIN2，3,7.ASC-H的管理,立即行电环切除术（LEEP）,参照ASCCP指南管理,或,阴道镜（结合颈管评价）,非CIN2，3,CIN2，3,8.HSIL的管理,判读腺细胞异常与否极富桃战性相对于鳞
11、状上皮病变，腺上皮病变较少，细胞学家对腺上皮病变的细胞 不熟悉，特别是混合性病变中大片的鳞状上皮病变的细胞存在细胞学家往往会满足于发现鳞状细胞异常而忽视异常腺细胞的存在恶性腺上皮可能在细胞学表现很温和，看起来像良性，而良性反应性宫 颈腺细胞可能被误读为非典型或恶性,9.腺细胞异常的管理,2014年Bethesda系统提示腺细胞异常的主要有非典型腺细胞（atypical glandular cell，AGC）子宫颈管原位癌（endocervical adenocarcinoma in situ，AIS）腺癌（Adenocarcinoma）,9.腺细胞异常的管理,非典型腺细胞区分宫颈或子宫内膜来源
12、，如果不能确定，则笼统称为AGCAGC的细胞来源包括：宫颈，子宫内膜，卵巢，输卵管或其它部位等AGC的组织学活检异常类型及比例,9.腺细胞异常的管理,细胞学检查诊断为AGC的管理,所有AGC分类（除外非典型的子宫内膜细胞）,子宫内膜取样及颈管取样,非典型子宫内膜细胞,阴道镜,没有子宫内膜病理改变,阴道镜（结合颈管取样）和子宫 内膜取样（如果年龄35或子宫 内膜瘤变高风险人群）,9.腺细胞异常的管理,无CIN2+，AIS或癌,CIN2+，但无 腺上皮瘤变,联合检查12个 月及24个月,均阴性任何异常,3年后联合检 查,阴道镜,按ASCCP指南 处理,无癌变,诊断性锥切*,9.腺细胞异常的管理,初
13、次细胞学为 AGC-NOS,初次细胞学为AGC（倾向瘤变）或AIS,*应该提供可以评估切缘的完 整标本，最好同时颈管取材,AGC的后续处理,10.HPV初筛管理,HPV初筛,阴道镜,其他12种 hrHPV+,细胞学,阴性,常规筛查,HPV 16/18型阳 性,ASCUS,正常12个月后随访,宫颈癌的筛查筛查结果异常者的管理,组织学确诊的癌前病变的管理,宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的定义,CIN1:上皮上2/3层细胞有成熟，细胞核轻度异型CIN2:上皮上1/3层细胞有成熟，细胞核异型明显CIN3:上皮全层无成熟现象，细胞核异型明显
14、该类疾病实际上是从正常上皮到高级别CIN的一个连续过程，任何分类都是人为定的,女性生殖系统肿瘤分类（2014年WHO）,低级别鳞状上皮内病变(LSIL) (low-grade squamous intraepithelial lesion),CIN1及相关的HPV感染轻度不典型病变 挖空细胞扁平湿疣,CIN2,CIN3,高度鳞状上皮内病变(HSIL) (high-grade squamous intraepithelial lesion),轻微异常女性未发现病变或活检确认为CIN1的管理,HPV和细胞学阴性,联合检测，12个月,常规筛查,不进行治疗的随访,ASC或HPV（+）,阴道镜,细胞学阴
15、性/细胞学联合HPV阴性,3年后筛查,非CIN,CIN2，3,CIN1,如果持续,至少2年,随访或治疗,参照ASCCP,指南管理,轻微异常包括HPV16或18阳性而细胞学未见异常，高 危型HPV持续感染而细胞学未见异常，ASCUS,LSIL,细胞学ASC-H或HSIL、活检为CIN1的处理,回顾细胞学、组织,学和阴道镜的发现,以修订后的诊 断按ASCCP指 南进行处理,12和24个月时同时检查*,细胞学/HPV均（-）,HPV（+） 或HSIL以外 的任何细胞 学异常,在一次随 访时发现 HSIL,诊断性锥切,3年复查+,阴道镜,*如果阴道镜检查充分且宫颈内取样阴性除了特殊人群（可能包括孕妇和
16、21-24岁间女性）+如果30岁行细胞学检查，如果30岁则同时检查,CIN2，3的年轻女性处理,阴道镜检查充分的 CIN2，推荐观察,CIN3或阴道镜检查不充 分的CIN2,3，推荐治疗,两次细胞学阴性、 阴道镜正常,复查细胞学及阴道镜6个月间隔，持续1年,切除或消融,阴道镜检查结果升级，或高级别的细 胞学结果，或阴道镜检查结果持续1年,1年同时检查,任一检 查异常,推荐重复阴道镜/活检,推荐治疗,CIN3，或CIN2,3持续24个月,2项检查均阴性,3年同时检查,CIN2，3的处理,*如果是孕妇除了特殊人群（可能包括孕妇和21-24岁间女性）+如果30岁行细胞学检查，如果30岁则同时检查,充
17、分的阴道镜检 查,不充分的阴道镜检查，或 复发性CIN2，3，或宫颈 活检提示CIN2，3,切除+或消融,*,锥切+,12、24个月时 同时检查,任何异常发现,2次随访结果阴 性3年时间同 时重复检查,常规筛查,阴道镜检查并 行宫颈活检,诊断性切除证实AIS的处理,*应用同时检查和阴道镜（包括颈管内活检）的联合方案评估,边缘阴性,长期随访,全子宫切除（最 佳选择）,保守治疗（希望 保留生育的情况）,边缘受累或 ECC阳性,推荐再次 切除,也可选择6 个月时再次 评估*,治疗方案的选择原则,根据CIN分级、年龄、生育要求、随诊条件、医疗资源及治 疗者的经验决定治疗应个性化阴道镜检查1型和2型转化
18、区：子宫颈锥切术或消融性治疗阴道镜检查3型转化区：子宫颈锥切术子宫全切不作为CIN治疗的首选治疗：风险超过收益,治疗方法,消融性治疗冷冻冷凝激光电凝,切除性治疗环形电切术LEEP冷刀锥切术CKC激光锥切术,消融治疗适应症病变全部局限于子宫颈表面，未扩展至子宫颈管的CIN2，3细胞学及组织病理学结果间无明显差异细胞学、阴道镜及病理检查无子宫颈浸润癌的证据未提示子宫颈腺体非典型增生子宫颈管病理取样未见异常,治疗方法,切除性治疗锥切是切除子宫颈转化区的手术锥切通过切除上皮内瘤变（HSIL，AIS），是一种诊断性手术，并且经常具有治疗性,治疗方法,CKC,LEEP,治疗方法,切除性治疗分为两种手术方式
19、，宫颈冷刀锥切术（cold knife conization， CKC）和 宫颈环行电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）,锥切手术切除类型,I型切除：应切除组织长度大于7mmII型切除：应切除组织长度10至15mmIII型切除：应切除组织长度15至25mm,治疗方法,锥切术后标本,随访的必要性,治疗后存在病变持续、复发、进展为子宫颈浸润癌的风险治疗后20年内宫颈浸润癌的发生率高于普通人群，应强调 长期严密随访,随访-风险分层,术后病理切缘阴性（中等风险）术后12个月和24个月行细胞学+HPV检查阴性结果，3年复查细胞学+HPV再次阴性，可常规筛查，持续至少20年,术后病理切缘阳性或切缘状况不明（高风险）4-6个月细胞学、阴道镜以及ECC术后12个月和24个月行细胞学+HPV检查：任何异常转诊阴道镜阴性结果，3年复查细胞学+HPV再次阴性，可常规筛查，持续至少20年,随访-风险分层,治疗后病变持续存在/复发的治疗,随访过程中发现有CIN2/CIN3/CIN2，3病变持续存在或复发：重复性切除术不能进行重复性切除术者可考虑行全子宫切除术,谢谢！,
