尿液及体液一般检查课件.ppt

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1、尿液及体液一般检查,(一)尿液标本的种类kinds of urine specimens,1首次晨尿morning urine2随机尿random urine3餐后尿postprandial urine4定时尿timed urine,尿液标本的保存与防腐storage and antisepsis of urine specimens,1冷藏refrigeration 2. 防腐antisepsis,尿液的理学检查urine physical examination：,尿量volume颜色colourh混浊度turbidity气味odour,尿量urine volume,多尿polyuria少

2、尿oliguria无尿anuria,尿色urine color,正常尿液的颜色红色浓茶色、振荡后有黄色泡末棕黑色乳白色,气味odor,正常尿液新鲜排出的尿液有氨臭味烂苹果味大蒜臭味腐臭味老鼠尿样臭味,尿液化学检查urine chemical examination,干化学尿液分析仪的发展史,1956年，美国Ames和Lilly两家公司几乎同时创建了测定尿糖的Clinistix和TesTape试剂带。1957年，美国Ames推出测定尿液蛋白Albustix试剂带。1958年，推出尿糖和尿蛋白的二联Uristix试剂带，次年有推出尿糖、尿蛋白、和尿pH的三联Combistix试剂带。Multist

3、ix试剂带。20世纪70年代，半自动尿液分析仪,按测试项目分类,8项尿液分析仪 尿蛋白、尿糖、尿pH、尿酮体、尿胆红素、尿胆原、尿潜血和尿亚硝酸盐9项尿液分析仪 尿白细胞10项尿液分析仪 尿比重11项尿液分析仪 颜色或维生素C12项尿液分析仪 颜色和浊度,尿液分析仪原理,尿液pH 试带法：酸碱指示剂法，测试模块中含有甲基红（pH4.66.2)和溴麝香草酚蓝（pH6.07.6)，两种酸碱指示剂适量配合可反映尿pH5.09.0的变异范围。,肾功能食物生理活动药物疾病,常见影响尿液pH的因素,尿比重（比密） 称重法、浮标法、折射计法 试带法 多聚电解质（甲乙烯稀酸酰马来酐）含有随尿标本中离子浓度而解

4、离的酸性基团，离子浓度越多，酸性基团（氢离子浓度）解离越多，而使模块中的pH改变，这种改变可由模块中的酸碱指示剂变化显现出来,H6.27.0比密的变化范围在1.0001.030蛋白质浓度增加使比密结果增加,尿胆红素,试带法 在强酸的介质中直接胆红素与二氯苯胺重氮盐起偶联反应生成红色的复和物。,尿胆原,试带法：在强酸性条件下，尿胆原与对-二甲氨基苯甲醛发生醛化反应，生成樱红色缩合物，模块发生从黄色到红色的颜色变化。在强酸条件下尿胆原和对-甲氧基重氮四氟化硼发生重氮盐偶联反应，生成胭脂红色化合物。,尿液pH胆红素的形成量肝细胞功能胆道梗阻,尿 液 胆红素 尿胆原 正 常 阴性 少量 肝前性黄疸 阴

5、性 显著增加肝原性黄疸 阳性 轻度增加肝后性黄疸 阳性 减少或无,葡萄糖glucose reference interval 定性：阴性 定量：2.78mmol/L,尿中是否出现葡萄糖取决于三个因素：动脉血液中葡萄糖浓度每分钟流经肾小球的血浆量近端肾小管上皮细胞重吸收葡萄糖的能力,摄食性糖尿、神经、精神性糖尿,糖尿,葡萄糖尿,非葡萄糖尿,生理性糖尿,病理性糖尿,妊娠期糖尿,真性糖尿病,胰岛外性糖尿,肾性糖尿,胰岛外性高 血糖性糖尿,半乳糖尿果糖尿戊糖尿其他糖尿,尿糖定性试验,1.班氏法（Benedict法）含有醛基的葡萄糖，在高热及碱性溶液中能将蓝色的硫酸铜还原为黄色的氢氧化亚铜及红色氧化亚铜

6、，出现黄色至砖红色沉淀物。,加班氏试剂1ml,加热,取尿液0.1ml加入上述试剂中,再加热,冷却,判断结果,尿糖定性结果判断:实验结果 结果判断 相当含量（g/L）仍呈蓝色 - 蓝绿色，无沉淀 0.1 绿色，有少量 + 0.10.5绿黄色沉淀黄绿色，有较多 + 0.51.0沉淀土黄色，有大量 + 1.02.0沉淀砖红色沉淀，上 + 2.0清液无色,2.试带法： 试带模块中主要含有葡萄糖氧化酶、过氧化物酶和色源及其他物质。 葡萄糖氧化酶（ glucose oxidase ,GOD）作用于尿液中葡萄糖，使其形成葡萄糖醛酸和过氧化氢（H2O2），后者在过氧化氢酶（POD）的催化释放出O，后者使色源呈

7、现不同的颜色变化。,蛋白质proteinreference interval 定性：阴性 定量：0.1g/L,尿蛋白,血浆蛋白,组织蛋白,肾小球性,肾小管性,混合性,溢出性,组织性,泌尿系统、泌尿外系统,肾病综合征、肾病性蛋白尿,原发、继发肾小球疾病,肾小管间质病变、中毒性肾病,浆细胞病、血管内溶血、肌肉损伤,肾脏疾病、炎症、中毒、泌尿道结石,泌尿道、生殖道炎症、出血、排泌物污染,尿蛋白定性,1.磺柳酸法:在酸性条件下，磺基水杨酸的阴离子和蛋白氨基酸阳离子结合，形成不溶性蛋白盐沉淀。,敏感度 0.050.1g/L NCCLS将其定为干化学检查蛋白的参考方法，并推荐为检查尿蛋白的确证试验。,加磺

8、硫酸2滴,实验结果 结果判断 相当含量（g/L）清晰透明无 - 0改变黑色背景下， 0.1极轻度混浊明显白色混浊， + 0.10.5 但无颗粒明显混浊， + 0.52.0出现颗粒大量絮状沉淀 + 2.05.0但无凝块严重混浊， + 5.0 有大凝块,2.加热醋酸法 加热煮沸使蛋白变性、凝固，然后加酸使尿液pH接近尿蛋白质等电点，在含有适量无机盐状况下，蛋白质更易于变性沉淀。,3.试带法 pH指示剂的蛋白误差原理 蛋白质具有两性离子的电荷性，在溶液中，能被指示剂相反电荷的静电吸引，而生成蛋白指示剂复合物，引起指示剂的进一步电离，从而使其所显示的pH颜色发生转变，这种色泽变化的差别，与蛋白质的含量

9、成正比。,试带法影响因素：尿液pH值尿液所含蛋白成分尿液中的干扰物尿液存放的时间及污染,隐血 试带法：尿液中的血红蛋白或其破坏释放的游离血红蛋白均含有亚铁血红素，后者具有过氧化物酶样活性，可使过氧化物分解释放出新生态氧O，O能使无色的邻甲联苯胺变成蓝色。,2.试带法： 亚硝基铁氰化钠，在碱性条件下可与尿液中的乙酰乙酸、丙酮起反应，呈现紫色。,尿液必须新鲜，及时送检不同病程酮体成分的变化会给检测结果带来差异。,尿酮体,1.湿化学法：,尿亚硝酸盐 试带法：当尿液中有大肠埃希氏菌增加时，可将硝酸盐还原为亚硝酸盐，其可将模中的氨基磺胺重氮化而成重氮盐，后者与1，2，3，4-四氢并喹啉-3偶联，使模块产

10、生红色，借以诊断患者是否被肠杆菌科细胞感染。,尿路感染的病原微生物种类体内适量硝酸盐的存在尿液标本留取的时间药物的影响,菌尿症常见微生物及致病率,白细胞计数 试带法：中性粒细胞胞浆中含有的酯酶作用于模块中吲哚酚酯，使其产生吲哚酚，后者与重氮盐反应形成紫色化合物，其颜色的深浅与细胞的多少呈比例关系。,维生素C 试带法：VitC在酸性条件下使染料还原，模块颜色发生改变。,血红蛋白、胆红素、葡萄糖、亚硝酸盐,尿液分析试纸,项目 缩写符号 反应原理酸碱度 pH pH指示剂蛋白质 PRO pH指示剂的蛋白质误差法葡萄糖 GLU 葡萄糖氧化酶法隐血 BLD 血红蛋白类过氧化物酶法胆红素 BIL 偶氮反应法

11、尿胆原 URO 醛反应法、重氮反应法 酮体 KET 硝基铁氰化钠法亚硝酸 NIT 亚硝酸盐还原法白细胞 LEU 酯酶法比密 d（SG） 多聚电解质离子解离法抗坏血酸 ASG 还原法,中华医学会提出尿液干化学分析仪筛检的标准： 当干化学尿液试带质量合格、尿液分析仪运转正常情况下，试验结果中白细胞、红细胞、蛋白及亚硝酸盐全部为阴性时，可以免去显微镜检查。,干化学过筛适用范围的局限性,肾科和泌尿科病人的尿液不适合于干化学过筛显微镜检查。以镜检结果作为诊断依据或疗效观察时，不宜使用干化学方法作为过筛。要结合临床表现判断结果。不可只看干化学分析，忽视镜检。尿液的外观与尿沉渣有一定的相关性。当尿液外观异常

12、时，应注意显微镜检查。干化学试剂带的质量、稳定性及质量控制与过筛的准确性密切相关。,组合型试带,肾病型四联试带：pH、蛋白、隐血、比密糖尿病型五联试带：pH、蛋白、葡萄糖、 酮体、比密肝脏病型二联试带：胆红素、尿胆原,结果分析：,（二）尿标本制备prepare of urine specimen：,1.离心centrifugation离心10ml尿（离心管）水平离心机有效半径为15cm， 相对离心力为378G 1500转5分钟,弃上清液，取剩余约0.2ml混匀,吸取混匀液0.02ml于载玻片上,盖片（18*18mm或22*22mm），防止产生气泡,低倍镜下：全片观察，计数管型（20个视野） 高

13、倍镜下：细胞计数、复查管型、结晶（10个视野）,2.不离心not centrifugate3.染色 stain,二尿细胞成分检查及临床意义 urinary cell element examination and clinic significance,（一）红细胞red cell,参考值reference interval： 混匀一滴尿 0偶见/高倍视野 离心尿 03个/高倍视野,1.量quantity,肉眼血尿：如果每100ml尿液中含有0.1ml以上的血液时，肉眼能看到不同程度的浑浊红色，称为肉眼血尿。 Visual hematuria: Excretion of urine conta

14、ining blood, which can be demonstrated by eyes. Usually RBCs are more than 50/HPF by the microscope.,显微镜血尿microscopic hematuria：100ml尿液中含有0.1ml以下的血液，肉眼看不见，只有通过显微镜才能发现，称显微镜血尿。 Microscopic hematuria: Excretion of urine containing blood, which can be demonstrated only by the microscope and usually equa

15、l or more than 3/HPF.,2.形态form（质quality） 新鲜尿中红细胞形态对鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿有重要价值。异形红细胞 30%肯定诊断为肾小球性； 15%30%初步诊断； 15%肯定诊断为非肾小球性。,红细胞（非肾小球源性）,红细胞（S染色：非肾小球源性）,瘤状、环状、岛状红细胞（未染色）,用相差显微镜观察计数红细胞，参照Brich和李惊子判断标准将红细胞结果分为三型：,（1）均一型（均一红细胞血尿homogeneous erythrocyte hematuria）（2）多形型（变形红细胞血尿metamorphotic erythrocyte hematu

16、ria）（3）混合型（混合性血尿mixed hematuria）,诊断diagnosis：肾小球源性血尿多为变形红细胞血尿，或以其为主的混合性血尿。,3.鉴别identification：,名称 形态 折光性 大小 排列 加蒸馏水 化学试验红细胞 淡黄色双 弱 一致 无规律 破坏 隐血（+） red cell 凹圆盘状脂肪滴 无色正圆形 强 不一致 不一致 不破坏 苏丹III染色 fat drop草酸盐 无色圆形 强 不一致 无规律 不破坏 10%盐酸可 oxalate salt 椭圆形 溶解酵母菌 无色椭圆形 强 不一致 有规律 不破坏 隐血（-） yeast淀粉颗粒无色类圆 弱 不一致 无

17、规律 不破坏 遇碘成蓝 starch 形椭圆形 紫色,（二）白细胞white cell,正常normal：偶见12个/Hp。,白细胞white cell,镜下脓尿microscopic pyuria：如果镜下白细胞大于5个/Hp为增多。,Microscopic pyuria: The production of urine that contains white blood cells, when inspected by the microscope. Examples which may result in pyuria include urinary tract infection, t

18、uberculosis, cancer and acute pyelonephritis.,脓细胞pus cell：炎症时白细胞发生变异或已死亡，其外形变得不规则，结构不清，称为脓细胞，其往往成团分布。,闪光细胞glitter cell：急性肾盂肾炎时，在低渗条件下，有时可见中性粒细胞胞质内颗粒呈布郎运动，由于光的折射，出现闪光现象。,嗜中性白细胞（未染色）,临床意义clinic significance：,白细胞增加主要见于泌尿系统炎症、结核、结石，以及膀胱、尿道恶性肿瘤、肾小球肾炎白细胞可轻度增加。,验尿,潜血反应（+）,尿沉渣检查,红细胞（+）,红细胞（-）,显微镜性血尿,显微镜性血尿,

19、尿蛋白（+）,尿蛋白（-）,尿沉渣红细胞形态学检查,变形红细胞（+）,变形红细胞（-）,尿沉渣检查,白细胞（-）,白细胞（+）,泌尿系统疾病,尿道感染,图象检查 尿细胞诊断 膀胱镜,肾小球疾病,肾功能检查图象检查肾活组织检查,（三）吞噬细胞phagocyte,形态form：比白细胞大，含吞噬细胞 意义significance：泌尿道急性炎症，常伴白细胞增加。,（四）上皮细胞epithelial cells：,尿中所见上皮细胞有：肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等处脱落。,1.正常鳞状上皮细胞（扁平上皮细胞） squamaus epithelial cell,正常normal: 尿液中可见少量。

20、来源souce：来自尿道前段和阴道黏膜的表层。形状form：见图临床意义clinical significance：如大量出现，见于妇女尿中成片出现无临床意义，如同时伴有大量白细胞，表示泌尿生殖系统炎症。,下一张,表层扁平上皮细胞（未染色）,胞体较大，扁平似鱼鳞，形状不规则呈多角形，边缘常卷折，胞核小而明显，呈圆形或卵圆形。,表层扁平上皮细胞（S染色）,返回,2.移形上皮细胞transitional epithelial cell,正常normal: 少见。来源source:肾盂、输尿管、膀胱和尿道近膀胱段等处的移形上皮细胞。形状form：这类细胞由于部位不同和脱落时器官收缩状态的差异，其大小

21、和形态有很大差别。,（1）表层移形上皮细胞（大圆上皮细胞）,正常normal：偶见，成片脱落可见于膀胱炎来源souce：膀胱上皮表层，阴道上皮中层形态form：在器官充盈时脱落，则胞体较大，约为白细胞45倍，多呈不规则圆形，核较小，常居中央；在器官收缩时脱落，则胞体较小，约为白细胞23倍。,（2）中层移形上皮细胞（尾形上皮细胞）,来源souce：多来自肾盂,有时亦可来自输尿管及膀胱颈部形态form：体积大小不一，常呈梨形、纺锤形或尾形，核较大，呈圆形或椭圆形意义significance：正常不易见，上述部位有炎症可成片出现,（3）底层移形上皮细胞（和肾小管上皮细胞统称为小圆上皮细胞）,形态fo

22、rm：体积较小，形态较圆。底层上皮细胞核相对较小，而整个胞体比肾小管上皮细胞大 。,3.肾小管上皮细胞 renal tubular epithelial cell,来源souce：来自肾小管形态form：形态往往不规则，常为多边形，故又称为多边形细胞，与白细胞相似，较白细胞略大（大1/3左右），有一个大而明显的核和一些不规则的颗粒，胞质中有小空泡、颗粒或脂肪小滴。 见图意义significance：正常不见或偶见，成片出现表示肾小管有坏死性病变，肾移植排斥反应可出现成片。,复粒细胞compound granular cell（脂肪颗粒细胞）：在某些慢性肾病中，常见肾小管上皮细胞发生脂肪变性，浆

23、内充满脂肪颗粒，甚至将胞核遮盖，此细胞称为复粒细胞。 见图,肾小管上皮细胞（未染色）,肾小管上皮细胞（S染色）,肾小管上皮细胞（S染色）,返回,复粒细胞 compound granulation cell,4.多核巨细胞multinuclear giant cell来源souce：一般认为是由尿道而来的移形上皮细胞。形态form：大小2025um，呈多角形，椭圆形，有数个椭圆形的核，可见嗜酸性包涵体。意义significance：见于麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血热等病毒性感染者尿中。,5.非典型性细胞atypical cell,肾脏和尿路系统肿瘤细胞，应用巴氏染色。,扁平上皮癌细胞（S染色：

24、子宫）,移形上皮细胞（S染色：膀胱癌）,三、管型casts,1877年 德国学者Vigla和Rayer最先报道1962年 Mcqueen用免疫学方法证明透明管型是TH粘蛋白和少量白蛋白为主的血浆蛋白凝固沉淀而构成管型的基质1944年 Olive用显微解剖观察肾单位时，明确证实尿管型是在远曲肾小管和集合管的官腔中所见的圆管状铸形,一、定义definition：尿液中蛋白在肾小管、集合管内凝固而成的圆管状结构物。二、形成条件formation condition：1蛋白尿的存在2肾小管有使尿液浓缩和酸化的能力3要有可供交替使用的肾单位,（一）透明管型hyaline cast,形状form：无色、半

25、透明，圆柱形，大小，长短不一，通常两边平行，两端钝圆，平直或略弯曲，甚至扭曲。在暗视野下易见，在碱性尿液中或稀释时，可溶解消失。正常参考reference：01/LP（浓缩尿中偶见）,透明管型的意义hyaline casts significance：,正常人激烈运动或老年人，一般无临床意义。如持续多量出现，并可见异常粗大的透明管型和红细胞，表示肾小管有剥落现象，说明肾脏有严重的病变。肾脏轻度/暂时性功能改变，肾实质病变时，透明管型增加。透明红细胞管型肾出血透明白细胞管型炎症透明脂肪管型肾病综合征,（二）细胞管型cellular cast,其含细胞数量超过管型体积的1/3，包括红细胞、白细胞、

26、上皮细胞管型，常表示肾脏病变在急性期。,Cellular cast A cast in which there are red blood cells or/and white blood cells et al.,1.红细胞管型red cell cast：,红细胞常互相粘连而无明显的细胞界线，有时因溶血现象只存在红细胞的轮廓。如红细胞已破坏，使管型基质呈红褐色后称“血液管型blood cast”或“血红蛋白管型hemoglobin cast”意义significance：表示肾脏有出血。急性肾炎、慢性肾炎急性发作。急性肾小管坏死、肾移植后急性排斥反应、溶血性输血反应。,2.白细胞管型leuc

27、ocytes cast,其中含白细胞、脓细胞或其凝块，POX染色呈阳性。意义：化脓性炎症，见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎；非化脓性炎症，见于SLE肾炎。,3.上皮细胞管型epithelial cell cast,含肾小管上皮细胞，表示肾小管上皮有脱屑性病变。意义significance：肾小管病变如急性肾小管坏死、急性肾炎、重金属和化学物质中毒、肾移植排斥反应及肾淀粉样变性。,上皮细胞管型epitheial cell cast（S染色）,（三）颗粒管型granular cast,定义：内含大小不同的颗粒，其量超过1/3面积时称为颗粒管型。外形较短且亮，淡黄色或棕黑色。来源：细胞崩解的残渣，或血浆

28、蛋白及其它物质直接聚集于基质而形成的。分为粗颗粒管型和细颗粒管型。意义：粗颗粒管型慢性肾小球肾炎 细颗粒管型慢性肾炎、急性肾炎后期。,（四）肾功能不全管型renal failure casts,形状：宽达50um以上，是一般管型的26倍，又称宽幅管型（broad cast）。宽而长，不规则，易折断。来源：损坏的肾小管上皮细胞碎屑在内经宽大的集合管内凝聚而成。意义：急性肾功能不全多尿早期、慢性肾功能不全示预后不良,（五）脂肪管型fatty casts,含大小不等折光性强的脂肪滴，为肾小管上皮细胞脂肪变性后的破碎物。意义：慢性肾炎，尤肾病综合征、类脂性肾病。,（六）蜡样管型waxy casts,形

29、状：蜡黄色，质较厚，折光性强，边缘常有切迹，有时分节或扭转状。来源：管型在肾小管中停留时间过久或淀粉样变的肾上皮细胞溶解所致。意义：肾小管有严重的变性坏死，是不良之兆。见于慢性肾炎晚期，肾淀粉样变。,（七）易误认为管型的物质,1.类圆柱体cylindroid： 意义：肾血循环障碍或肾受刺激有关。 2.黏液丝mucous strands： 意义：正常情况下可见于正常人尿，尤其是妇女。增高表示尿道受到刺激或有炎症反应。 3.假管型pseudo cast：,四、结晶crystals（一）酸性尿中结晶,常见非病理性结晶：尿酸、尿酸盐、草酸钙 病理性： 亮氨酸、酪氨酸见于严重的肝实质损伤如急性肝萎缩、肝

30、硬化、磷和氯仿等中毒； 胆固醇乳糜尿、脓尿等； 胆红素黄疸、急性肝萎缩、肝癌、肝硬化； 胱氨酸结石可能、PNH、先天性胱氨酸病,（二）碱性尿中结晶：,磷酸盐结晶：三联磷酸盐无意义； 无定型磷酸盐无意义； 磷酸钙常与代谢性疾病相伴随 碳酸钙：无意义，加HAC溶解，产生气泡 尿酸钙：如刺苹果，若新鲜尿中出现，示膀胱细菌感染。,尿液标本 混浊 加酸 加热 变清 变清 产生气泡 磷酸盐 碳酸盐 尿酸,草酸钙结晶calcrium oxalate crystal（未染色）,磷酸氨镁盐结晶,尿酸钙结晶（未染色）,尿酸结晶（未染色）,胆固醇结晶cholesterol crystal,胆红素结晶bilirubi

31、n crystal,含铁血黄素颗粒,五、细菌和真菌 germ and fungi,细菌germ（S染色）,真菌fungus（未染色）,埃及血吸虫,六、传统结果报告：,报告 正常参考值白细胞 05红细胞 03上皮细胞 0结晶 03/HP（非病理性）管型 0酵母菌 0滴虫 0细菌 05/HP（数量过多时按 视野范围：+）脂肪 0,七、尿沉渣检查中存在的问题：,1.各实验室之间检查方法不统一。 2.各检验机构、检验人员之间报告结果差异较大。 3.实验步骤尤分析前繁琐，干扰实验的各个环节较多。质控物制备困难,易受主观因素影响,难以标准化。,八、定量板报告方式*/ul,定量板：配套的尿沉渣检查系统kov

32、a system,包括：12ml塑料刻度离心管；带壶腹的塑料移液管；10孔固定6.6ul定量的有机玻璃板；S-M染色液；含不同细胞的质控物。,（一）操作步骤：,尿液12ml，有盖kova管，RCF400G，r=6英寸（约15cm） 插入kova吸管，倾去上清液，移去吸管 加sternheimer、Malbin染料 用吸管混匀，吸适量移至kova计数板（每池内有10个大方格，每大格1mm2，每大格有9个小方格） 低倍镜下数10个大方格管型；高倍镜下数10个大方格细胞数然后计算*/L,（二）FAST-READ 10 尿沉渣定量分析板包括： 1.Biosed尿沉渣离心管； 2.FAST-READ10

33、尿沉渣定量分析板,八、注意事项：,1.新鲜尿，最好用中段尿，以免细菌生长和细胞破坏。2.加热加酸消除尿酸盐和磷酸盐结晶。3.操作步骤、手法一致，以利对照。4.尿宜使用PH酸性，以保持有形成分，因高浓度和低PH有助于保存有形成分，5.女性尿常混有阴道分泌物，必要时冲洗外隐后留取标本。,脑脊液,Cerebrospinal Fluid, CSF,一、概述overview,（一）历史：（二）CSF的生成 ：（三）CSF循环 ：（四）CSF的功能 ：（五）CSF的组成成分：（六）CSF检查目的（下一张）,（二）CSF的生成：,婴儿为50ml；成人为150mlCSF生成率是0.30.4ml/min，每天分

34、泌的量不超过400500ml，48小时更新1次，每日更换34次。（返回）,（三）CSF循环：,脉络丛（脑室）主动分泌和超滤作用产生 侧脑室 室间孔 第3脑室 中脑导水管 第4脑室 正中孔和外侧孔 珠网膜下腔 珠网膜上矢状窦（静脉窦）吸收后进入静脉,返回,（四）CSF的功能,1保护功能2调节颅内压3代谢作用 返回,（五）CSF的组成成分：,1.易透过的物质：Na+,cl-，Mg2+,CO2,乙醇。2.不易透过的物质：清蛋白,葡萄糖,尿素,氨基酸,肌酐，酮体，酶，乳酸。3.最不易透过的物质：纤维蛋白原,胆红素,抗体,补体，胆固醇等。 返回,Blood-brain barrier（BBB）:The

35、barrier exists between the blood and the central nervous system, the brain and the spinal cord.,二、CSF采集spinal tap,（一）穿刺部位tap position： CSF压力的正常值 卧位 坐位 腰椎穿刺 60180mmH2O 350400 mmH2O lumbar puncture 小脑延髓池穿刺 8100 mmH2O 0 cerebellomedullary cistem 脑室穿刺 70120 mmH2O 0或负数 lateral ventricle,（二）腰椎穿刺适应证 lumbar

36、 puncture indication,不明原因剧烈头痛、昏迷、瘫痪脑膜刺激症疑颅内出血，脑膜白血病，神经梅毒锥管给药、造影、腰麻,（三）禁忌证contraindication,疑有颅内高压者处于休克，衰竭或濒危状态者腰椎TB、穿刺部位有化脓性感染灶颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者,（四）标本采集specimen collection,无菌采集 压力测定 收集三管T1 bacterial examinationT2 chemical and immunological examinationT3 cell count各12ml,立即送检。,二、CSF常规检查内容 content of CS

37、F routin examination,（一）一般性状检查general examination 1.颜色colour 2.混浊度turbidness即透明度transparency 3.薄膜film形成和凝块 coagulum 4.比密specific gravity 5.pH,1.颜色colour：,正常：无色透明,病理：呈红色、红褐色、柠檬黄色或淡黄色。,(1) 红色,血性CSF的大致红细胞数,外观和性状 估计红细胞数/L 轻度浑浊 （5001000）106 粉红色 （10003000）106 明显红色 大于5000106 血性 大于10000106,三管试验：,穿刺出血：留取标本时，

38、第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数结果也依次减少。珠网膜下腔出血：三管呈均匀红色。,区别新鲜出血和陈旧出血,区别新鲜出血和陈旧出血,新鲜出血 陈旧出血外观： 浑浊、易形成凝块 较透明离心沉淀： 无色透明 红、褐、黄 上清液 OB（+）红细胞形态 ：无变化或无皱缩 有改变白细胞数： 不增加 继发性或反 应性增加红细胞/白细胞 ： 500 ： 1 失去正常比例,出血性郁滞性梗阻性黄疸性其他色素,2.黄色：CSF黄变症cxanthochromin,3.其他颜色,棕色或黑色绿色米汤样浑浊乳白色,2.混浊度即透明度,观察方法：在腰穿后1小时取CSF 35ml，置无色透明玻璃试管内，在自然光线

39、下进行观察。报告: 清亮 微混 混浊,3.薄膜形成和凝块,urulent meningitis往往12小时内形成薄膜，凝块或沉淀tuberculous meningitis1224小时形成膜状物或纤细凝块neurosyphilis出现小絮状凝块而不形成薄膜subarachnoid cavity obstruct其远端部位的CSF因蛋白含量呈黄色胶胨状,normal：,pathology：,4.比密,正常：1.0061.008增高：cephalitis、meningitis、brain hemorrhage、brain verminosis and tumor,etc。,5.PH,正常:7.31

40、-7.34,二、显微镜检查 microscopic examination,CSF细胞的种类 CSF主要来源于血液中的细胞 去向主要通过淋巴系统引流、变性和血液回流。 正常: 病理:,1细胞计数（1）细胞总数（2）白细胞计数法（3）红细胞计数（4）白细胞正常值：010 106/L,2白细胞分类（1）直接法：（2）染色法： 正常 淋巴：单核 = 7：3,4.临床意义: clinic significance,（1）CSF中性粒细胞增多：脑膜炎症，特别是急性炎症的渗出期；出血和脑挫伤等。（2）淋巴细胞占优势：急性病毒感染、急性细菌性感染的恢复期、慢性细菌性感染或霉菌性感染，肉芽肿等。（3）嗜酸细胞

41、增多：见于脑寄生虫病、变态反应性疾病。（4）白细胞增多，原始/幼稚增多：急性脑膜白血病。,（5）吞噬细胞：如出现多见于中枢神经出血、炎症、外伤等，最常见于珠网膜下腔出血。（6）肿瘤细胞：脑、脊髓或软脑膜恶性肿瘤，特别是肉瘤如黑色素肉瘤或髓母细胞瘤（7）细胞数106/L：化脑、流脑极度增高大于1000106/L以中性粒细胞为主。 结脑初以中性粒细胞为主，后淋巴细胞增多，10500106/L。,（三）化学检查chemical examination,1.蛋白质protein： 部位 蛋白含量（mg/l） 脑室 50150 脑池 100250 腰部脊髓珠网膜下腔 150400,1)蛋白定性：正常阴性

42、,（1）潘氏法（Pandys）：蛋白+石炭酸不溶性蛋白盐白色沉淀，沉淀量与蛋白量成正比结果易于观察。方法特点：样本用量少，操作简单，灵敏度高，总蛋白大于0.25g/l即可阳性。,（2）Ross-Jones：球蛋白+半饱和硫酸铵白色 沉淀特点：检测球蛋白，敏感性较弱。,（3）Nonne-Apetts（诺-爱）特点：先测球蛋白，除去球蛋白后，再以加热醋酸法测白蛋白，特异性高于潘氏，但操作较繁，极少选用。,（4）李文生试验Levinsons：用磺硫酸、氯化高汞分别沉淀蛋白根据两管沉淀物比例以区分化脑/结脑。,2)蛋白定量,（1）比浊法：磺基水杨酸（沉淀白蛋白） 硫酸钠（沉淀球蛋白）浊度法。特点：操作

43、简单，敏感性不如考马氏亮蓝法，必须先离 心，以排除细胞及细胞蛋白的影响。,（2）染料结合法：考马氏亮蓝法G-250特点：灵敏度高，标本用量少，重复性好，但对球蛋白 的显色过浅，使结果偏低；对pH要求较严；形成的考 马氏亮蓝-蛋白复合物易黏附器皿，影响比色杯清洗 困难，要用95%乙醇或甲醇清洗。,（3）化学结合法：邻苯三酚红钼络和法特点：敏感度同上，色素不吸附器皿，国产价格低廉，故应用较广。,3)临床意义clinic significance,增高 脑梗阻、脑炎、脑出血、脑软化、及脑退行性变、颅内占位病变等。,减低 CSF鼻漏、耳漏、颅内压增高、甲亢。,2.葡萄糖glucose,腰穿： 2.54

44、.4mmol/L小脑延髓池：2.84.2mmol/L脑室： 3.04.4mmol/LCSF中葡萄糖含量取决于以下几种因素：1.血液葡萄糖的浓度2.血脑屏障的通透性3.CSF中葡萄糖的酵解程度4.携带运转系统的功能,1)定性（半定量）：基本同尿糖班氏法 2)定量：葡萄糖氧化酶法 3)临床意义： 增加：糖尿病、早产儿、新生儿、脑水肿、脑溢血。下降：化脑减少最明显、霉脑、结脑、脑瘤、神经梅毒、低血糖。,3.氯化物chloride,CSF中氯化物主要是NaCl含量高于血中正常normal: 120130mmol/L 临床意义clinic significance： 减低 见于结脑最明显、流脑、化脑、低

45、氯血症，病毒性脑炎无显著变化。 增高 见于尿毒症、肾炎。,(四)细菌检查bacteriologic examination,1.direct smearGramstain Neisseria menigitidis、streptococcus pneumoniaeAcid-fast stain tubercle bacillusIndia ink preparation Cryptococcus2.bacterial culture Staphylococcus aureus、streptococcus pneumoniae、Hemolytic streptococcus 、Escherich

46、ia coli Neisseria menigitidis、Haemophilus influenzae,三、选择检验项目,（一）蛋白1.蛋白电泳：（1）CSF和血清蛋白电泳的正常值蛋白成分 脑脊液（%） 血清（%）前白蛋白 26 无 白蛋白 5565 50681球蛋白 38 262球蛋白 49 613球蛋白 1018 612球蛋白 413 1020,（2）临床意义： 前白蛋白 白蛋白 1球蛋白 2球蛋白 舞蹈病 脑血管 脑部感染 脑部肿瘤 帕金森氏 疾病 球蛋白 1球蛋白 2球蛋白 退行性变 周围神经炎 多发性硬化症 脑肿瘤 病毒脑,2蛋白商 protein quotient 指球蛋白与清蛋

47、白的比值（1） 球蛋白 按公式计算：比值= 清蛋白正常：0.30.7（2）比值增加：神经梅毒、多发性硬化症、脑脊髓膜炎、结节病等。 减低：脊髓压迫症、脑瘤、化脑的急性期。,3免疫球蛋白immuneglobulin,CSF免疫球蛋白正常值 类型 参考值（mg/L） IgA 06 IgG 1040 IgM 013 IgE 0,CSF免疫球蛋白正常值 IgG亚型 占IgG总量的百分比（%） IgG1 668 IgG2 238 IgG3 74 IgG4 42.5,1970年 Tourtellotte 建议：IgG CSF比值=IgG CSF/Alb CSF（0.28）1972年Delpech和Lich

48、tblau建议：IgG指数1977年Tibbling对此指标进行标记化 IgG CSF/Alb CSF 0.7 IgG S/Alb S1975年Tourtellotte为了更好地评价中枢神经IgG合成率创立了每日中枢神经IgG合成率（IgG SYN）：IgG SYN=（IgG CSF-IgG S/369）-（Alb CSF-AlB S/230）IgG S/AlB S 0.43 5 （mg/dl）3.3mg/dl,4髓鞘碱性蛋白 myelin basic protein,MBP MBP测定作为多发性硬化症的辅助诊断指标，但缺乏特异性。急性中枢神经系疾病如神经梅毒、脑血管意外、外伤等。 正常：4u

49、g/L,（二）酶学检查enzyme labeled compound assay,有关疾病CSF酶诊断指标的选择疾病名称 CSF酶细菌性脑膜炎 LDH及其同工酶、LYS、腺甘酸激 酶、CK及其同工酶病毒性脑膜炎 LDH及其同工酶、ADA恶性肿瘤 脱氧腺甘酸酶、CK同工酶、烯醇化酶软脑膜继发性肿瘤 LDH同工酶脑血管疾病 CK同工酶、AST、ALT脑损伤 CK、AST、NSE、腺甘酸激酶结核性脑膜炎 ADA、LYS,（三）其他other,1乳酸lactic acid： 正常 小于2.8mmol/L 增高：脑缺氧、缺血、脑损伤、出血、脓肿、多发性硬化症、细菌性脑膜炎和结脑等。 2环磷酸腺苷aden

50、osine phosphate cAMP 正常 13.02.3nmol/L 增高：当脑和脑膜疾患时，由于细胞代谢紊乱而导致CSF中cAMP含量的改变，且较蛋白、糖、细胞计数敏感。,四、细胞学检查cytology examination,（一）细胞收集方法 1沉淀室法： 2微孔薄膜筛滤法： 3玻片离心法： 4纤维蛋白网细胞捕获法：,（二）细胞检查CSF基于近代细胞学、免疫学理论分为六大类细胞1.CSF腔壁细胞（脉络丛细胞，室管膜细胞，珠网膜细胞）2.免疫活性细胞（小淋巴细胞，转化型淋巴细胞，淋巴样细胞，浆细胞）3.单核吞噬细胞（单核细胞，激活型单核样细胞，巨噬细胞）4. 多形核粒细胞（中性粒细胞