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1、尿路感染,桂林医学院泌尿内科,1,定义,尿路感染（urinary tract infection，UTI），简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。,2,分类,按部位分根据有无尿路功能或结构的异常,下尿路感染,上尿路感染,非复杂性尿感,复杂性尿感,3,致病菌,最常见致病菌为G- 8090,大肠杆菌最为常见,变形杆菌,副大肠杆菌,克雷白杆菌,产气杆菌,产碱杆菌,铜绿假单胞菌,绿脓杆菌,510的尿路感染由革兰阳性细菌,凝固酶阴性的葡萄球菌,粪链球菌,4,感染途径,（1）上行感染,（2）血行感染,（3）直接感染,（4）淋
2、巴道感染,约占尿路感染的95。,不足3,5,机体防御功能,输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。,排尿的冲刷作用；,尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；,尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值等；,前列腺分泌物中含有的抗菌成分；,感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用；,6,易感因素,（1）尿路梗阻：,（2）膀胱输尿管反流：,（3）机体免疫力低下,（4）神经源性膀胱,（5）妊娠,（6）性别和性活动,（7）医源性因素,（8）泌尿系统结构异常,（9）遗传因素,7,四、细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,8,病 理,急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿
3、、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润,9,白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。,一、膀胱炎：,尿频,frequency,尿急urgence,尿痛urodynia,膀胱刺激症状,耻骨弓上不适suprapubic tenderness,症状,排尿困难,尿液常混浊有异味,少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38.0,体征,膀胱区压痛,检查,临床表现,10,二、肾盂肾炎 ：,尿频,frequency
4、,尿急urgence,尿痛urodynia,膀胱刺激症状,尿液常混浊有异味,下腹部疼痛、腰痛,临床表现,（1）全身症状,部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。,发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等,体温多在38.0以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。,（2）泌尿系症状,部分患者下尿路症状不典型或缺如,（3）体格检查,还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。,除发热、心动过速和全身肌肉压痛外,11,病情持续可发展为慢性肾衰竭。,慢性肾盂肾炎,临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。,一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，,出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛
5、,肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等,急性发作时患者症状明显，类似急性肾孟肾炎,临床表现,12,60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%,三、无症状细菌尿,隐匿尿感,无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状,可由症状性尿感演变而来,无急性尿路感染病史,患者可长期无症状,尿常规可无明显异常,13,实验室和其他检查,尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。 WBC5/HP 尿细菌学检查其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复,14,尿细菌学检查,标本收集（中段尿、导尿、穿刺） 尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌（1/油镜）
6、化学性检查（NIT）,15,细菌学检查的假阳性和假阴性,标本收集：白带污染；,标本在室温放置1h；,接种和检查的技术有误,假阳性：,尿液在膀胱内停留时间不足6小时；,收集中段尿时，消毒药混人尿标本内；,饮水过多，尿液被稀释；,感染灶排菌呈间歇性等。,假阴性,近7天内使用过抗生素；,16,女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差男性首次尿感亦应做IVP排尿期膀胱-输尿管返流检查逆行肾盂造影,影像学检查,17,尿细菌定量培养102/ml，并为常见致病菌时,诊断,（一）尿路感染的诊断,1 典型的尿路感染,有尿路刺激征、,感染中毒症状
7、、,腰部不适等,结合尿液改变和尿液细菌学检查,诊断不难,2 凡是有真性细菌尿者,均可诊断为尿路感染,3 无症状性细菌尿,诊断主要依靠尿细菌学检查,要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿,4 拟诊为尿路感染,女性,有明显尿频、尿急、尿痛,尿白细胞增多,18,（二）尿路感染的定位诊断,1根据临床表现定位,上尿路感染,常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，,伴明显腰痛，,肾区叩击痛,输尿管点和（或）肋脊点压痛,下尿路感染,常以膀胱刺激征为突出表现,一般少有发热、腰痛,19,2根据实验室检查定位,提示上尿路感染,（1）膀胱冲洗后尿培养阳性；,（2）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾
8、病；,（3）尿NAG升高、尿2-MG升高；,（4）尿渗透压降低。,20,3慢性肾盂肾炎的诊断,反复发作尿路感染病史,（1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等；,（2）静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；,（3）持续性肾小管功能损害。,21,鉴别诊断,不典型尿路感染,（一）尿道综合征,（二）肾结核,（三）慢性肾小球肾炎,22,不典型尿路感染,鉴别诊断,尿道综合征,患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状,多次检查均无真性细菌尿,真性细菌尿,逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调,妇科肛周疾病,神经焦虑,衣原体等非细菌感染,23,鉴别诊断,（二）肾结核,膀胱刺激症状更为明显,一般抗生素治疗无效,尿沉渣可找
9、到抗酸杆菌,普通细菌培养为阴性,静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现,部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效,尿路感染合并肾结核,尿路感染经抗生素治疗后,残留有尿路感染症状,尿沉渣异常者,24,（三）慢性肾小球肾炎,肾功能减退,高血压,慢性肾盂肾炎晚期,慢性肾小球肾炎,血尿,蛋白尿,慢性肾盂肾炎早期,慢性肾小球肾炎伴间质损伤,白细胞尿,多为双侧肾脏受累,肾小球功能受损较肾小管功能受损突出,有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史,常有尿路刺激征,细菌学检查阳性,影像学检查可表现为双肾不对称性缩小,25,治疗,（一）一般治疗,（二）抗感染治疗,26,急性期注意休息，多饮水，勤排尿,发热者给予易消化、高热
10、量、富含维生素饮食,膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，每日3次,积极寻找病因,祛除诱发因素,尿路感染反复发作者,（一）一般治疗,27,用药原则,选用致病菌敏感的抗生素,抗生素在尿和肾内的浓度要高,选用肾毒性小，副作用少的抗生素,单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、,耐药菌株出现时应联合用药,对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。,（二）抗感染治疗,28,碳青霉烯类 亚胺硫霉素、,对革兰氏阴性菌敏感的抗生素,青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素),磺胺类复方新诺明(SMZCO),头孢霉素类,喹诺酮类,氨基糖苷类,内酰胺类,其他,头霉素类 头孢西丁头孢美唑,单环类 安
11、曲南等,氧头孢烯类 拉氧头孢,青霉烯类,内酰胺酶抑制剂,29,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日,30,尿感治疗目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿,31,一、急性膀胱炎 最常见1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。
12、男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法2.复诊时处理 停药7天后复诊(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎,32,(2)仍有症状，作尿培养、尿常规有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合征无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症,33,二、急性肾盂肾炎1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致
13、病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程,34,3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻,35,三、再发性尿路感染的处理复发 多1月内发生重新感染 多1月后发生对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查,36,1. 症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗2. 治疗
14、失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:治疗成功重新感染；治疗失败复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射,37,四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物五、男性尿路感染 50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗1218周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法,38,六、留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗,39,七、无症状性细菌尿非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗学龄前儿童要治疗老年人不予治疗，治疗与寿命无关有复杂情况的患者，一般不宜治疗,40,预 后,急性非复杂性尿感 90%可治愈急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发演变为慢性肾盂肾炎,41,预 防,多饮水、勤排尿注意阴部清洁尽量避免使用尿路器械去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯,42,复习思考题,尿路感染易感因素、感染途径尿路感染实验室检查意义尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则,43,
