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1、直肠癌根治术,普外组,1,主要内容：相关解剖 手术方式 麻醉及体位 手术用物及步骤重点掌握：解剖及手术步骤,2,3,应用解剖,1 直肠上接乙状结肠，下接肛管，长约12-15CM。它起自第三骶椎平面，在骶骨前沿行而下，至尾骨平面与肛管相接;形成肠道末端近90度的弯曲。2 直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3仅在前面有腹膜，并反折成为直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3全部位于腹膜外，使直肠成为腹腔内外各半的肠道。3 直肠肌层分为外层纵肌和内层环肌两层。环肌层在直肠下端延伸并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内;外括约肌相连。4 直肠下端与口径较小的肛管相接，使直肠与肛管交界处形成
2、一条不整齐的线-齿状线。5 肛管长约3CM，上接直肠，下接肛门。肛管内层上部是移行上皮，下部是鳞状上皮。肛管周围有内;外括约肌。,4,5,应用解剖,6 肛提肌是直肠周围形成盆底的一层肌肉。由耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分组成，左右各一，其耻骨直肠肌部分与肛外括约肌后部合并，共起肛管括约肌功能。7 直肠肛管的供应动脉有4支，即直肠上动脉、直肠下动脉、肛管动脉和骶中动脉。直肠上动脉是直肠供应动脉中最重要的一支，来至肠系膜下动脉；直肠下动脉来自至髂内动脉，主要供应直肠下端，并与直肠上动脉在齿线上下相吻合；肛管动脉来自至阴部内动脉，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉吻合；骶中动脉是主动脉的
3、直接分支.8直肠肛管的淋巴分为上.中.下三组,上组引流耻骨直肠肌附着部的直肠以上部分，多数经直肠旁淋巴结，一部分直接沿直肠上动脉,注入直肠系膜内直肠上动脉起始部的淋巴结.这是直肠癌转移的主要途径。中组引流上组下缘至齿状线的部分，多数沿直肠下动脉经肛提肌注入直肠下动脉的起始部淋巴结；下组引齿线以下肛管，最后注入腹股沟浅淋巴结或髂总旁淋巴结。 9 齿状线以上的直肠粘膜受植物性神经的支配；齿状线以下的肛管皮肤受会阴部内神经的支配。,6,7,手术方式及适应症,1 经腹会阴直肠癌根治术（Miles)适应于距8CM以内的直肠肿瘤、直肠狭窄。2 前方切除术（0ixon)适宜于肛门10CM以上的直肠肿瘤、多发
4、性直肠息肉、血吸虫肉芽囊肿、直肠狭窄、乙状结肠下端肿瘤。,8,麻醉与体位,1 麻醉：硬膜外麻醉或全麻2 体位：头低膀胱截石位,9,手术用物,1 器械：阑尾器械、剖腹探查、自动拉钩、腹腔拉钩、S拉钩、电刀笔、长电刀头、深剖剪、腹部撑开器2 布类：阑尾敷料、剖腹单、手术衣、沙垫3 用物：空针、吸引器、手术贴膜、血浆引流管一根、引流袋、油纱、石蜡油、尿管、尿袋两个、手套、22#刀片、11#刀片、147丝线4 体位物品：截石位腿架、腿套、万向夹两个、搁手板 软棉垫5 特殊准备：温热灭菌注射用水,10,手术步骤,1 常规消毒铺巾（肛门外垫一中单，第一张治疗巾不打开，腹部铺治疗巾，四把巾钳固定，肛门外铺两
5、张治疗巾，中单套腿，医生带手套导尿，切口上方一张中单，铺剖腹单）铺器械台（大包布一张，台布一张）。2 腹部取左下腹腹直肌旁正中切口，常规进入腹腔后洗手探查，注意勿损伤膀胱，用湿纱布垫保护切口以防污染，探查腹腔，确定肿瘤是否可行根治性切除3 游离乙状结肠，用腹部自动拉钩暴露腹腔，用湿纱布垫隔开小肠，用长平镊提起乙状结肠，剪开其外侧后腹膜，分离腹膜内舒松组织，然后将后腹膜切口延向直肠左外侧，提起乙状结肠直肠交界处,分离直肠上动脉并 将其结扎或缝扎，然后分离直肠右外侧的后腹膜，延长此切口饶过直肠膀胱窝，与直肠左侧的切口会合。4 用弯钳在腹膜后分离出输尿管、髂内动脉，并结扎髂内动脉，分离乙状结肠肠系膜
6、并结扎，分离直肠后骶前筋膜，分离直肠后间歇，直至肛层韧带。,11,手术步骤,5 分离直肠膀胱间歇直至可触间双侧精囊及前列腺，在分离直肠两侧，直至提肛肌。6 在乙状结肠近侧用两把可可钳钳夹切断，碘伏消毒，近端用大园针7#丝线缝扎，湿纱布包裹7 会阴部手术以肛门为中心，距离肛门23CM处作椭圆型切口，用组织剪分离肛尾韧带，肛门周围脂肪组织,用弯血管钳夹住,切断肛肌,用4#丝线结扎。取出乙状结肠和直肠，彻底止血，冲洗盆腔（灭菌水、温度37度），放置血浆引流管，关闭肛门。8 在切口外侧作结肠造瘘，切开腹壁，取出乙状结肠近侧断端，用中园针4#丝线固定与腹膜，并分层次缝合腹壁小切口。用5*12小三角针0#丝线缝合皮肤，油纱遮盖。9 检查盆腔，取出纱布垫彻底止血，用7*17中园针0#丝线缝合后腹膜。10 清点纱布器械常规关腹。,12,巡回护士配合工作重点,1 在施行腹部手术时，应采用头低脚高位，头部降低10-20度，使肠曲推向腹腔，以便暴露乙状结肠。2 腹腔手术部位较深，需要长组织剪、长弯血管钳分离组织，钳带线 结扎组织，同时注意调节灯光。3 手术分腹部和会阴两个手术组进行,操作时两组手术的器械分开放置，作好肠道隔离。纱布勿乱丢，注意随时清点。4 手术过程中注意病人的安全，防止周围神经损伤。5 台上物品注意随时清点、心电监护的观察及血容量的补充。,13,谢谢！,14,
