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1、心力衰竭,1,心力衰竭概念,各种心脏疾病导致心舒、缩功能障碍或负荷过重，引起的静脉淤血、动脉缺血的一种临床综合征。,2,1.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2.按病程：急性心衰、慢性心衰3.按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭,心衰类型（Category),3,慢 性 心 力 衰 竭 (chronic heart failure),4,一：基本病因 （一）原发性心肌损害： 1、缺血性心肌损害：冠心病、心梗（最常见） 2、心肌炎或心肌病：以病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最常见。 3、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病最常见，,病 因 （Pathogeny),5,（二）心脏负荷过重1、容量负
2、荷过重（前负荷）： 1）瓣膜关闭不全：主动脉瓣、二尖瓣关闭不全。肺动脉瓣、三尖瓣关闭不全。 2）分流性先心病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。 3）全身血容量增多：慢性贫血、甲亢,6,（二）心脏负荷过重2、压力负荷过重（后负荷）： 左室：高血压、主动脉瓣狭窄； 右室：肺动脉高压（肺心病）,病 因 （Pathogeny),7,二、诱因： 1、感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因 2、心律失常：快速室率的房颤多见 3、治疗不当：不恰当停用利尿剂、洋地黄不足。 4.其他：补液过多过快等,病 因 （Pathogeny),8,一、左心衰竭：肺淤血+心排量减少 症状：1.呼吸困难：（主要） 劳力
3、性呼吸困难：左心衰最早出现的症状。 夜间阵发性呼吸困难： 最典型 端坐呼吸：最严重,临床表现,9,症状： 2.咳嗽、咳痰、咯血： 3.心排出量下降的表现：头昏乏力、疲倦、心悸，少尿及肾功能损害,临床表现,10,体征： 1.肺部湿性啰音：两肺底湿性啰音是左心衰最重要的体征之一。 2.心脏：原发基础疾病心脏体征 心脏大、心率快，P2亢，交替脉，奔马律,临床表现,11,二、右心衰竭：体循环淤血 症状：1.消化道症状：肾淤血可以引起尿少、夜尿增多。 2. 呼吸困难： 3.肝脏淤血肿大，牵扯肝包膜引起肝区疼痛。,临床表现,12,体征： 1.颈静脉征：是右心衰最早出现的体征，肝颈静脉返流征阳性。 2.肝脏
4、淤血肿大，晚期心源性肝硬化、黄疸、腹水 3.水肿：首先出现在身体的低垂部位。可出现胸腔积液，右侧多见。 4.心脏体征：三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。,临床表现,13,14,三、全心衰竭由于右心排出量减少，可使左心衰的肺淤血临床表现减轻。,临床表现,15,实验室检查,三. X线检查：肺淤血表现：Kerley B线。,二.静脉压升高：CVP、肘静脉压力升高提示右心衰,一.尿改变：淤血引起肾功能受损，出现蛋白尿，红细胞，管型,16,实验室检查,四.超声心动图：心衰诊断首选超声心动图,可诊断心包、心肌、心瓣膜疾病比X线更准确的提供心腔大小和心瓣膜的信息可对心功能进行评估：EF反映心脏的收缩功能
5、，正常约为0.50.8，低于0.4，考虑左心衰；E/A比值降低，小于1考虑舒张功能障碍。正常左室射血分数（LVEF）50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应40%,17,五、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。,18,一、诊断： 病因、病史、症状、体征、检查,诊断与鉴别诊断,19,纽约分级NYHA,级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的
6、体力活动明显受限，平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,20,美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法(2001),A期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。 B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。 D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。,21,一、临床类型的诊断：收缩性心衰： 原发病：心肌
7、本身病变，心肌代谢障碍 机制：心收缩力减退 特点：心室腔大，心排出量下降。舒张性心衰：,诊断,22,两种类型的心衰可以并存，也可以以某一种为主，取决于病因和心衰所处的阶段。,诊断,23,一、支气管哮喘 二、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化伴腹水，都可以引起颈静脉充盈、静脉压升高、肝大、腹水，但心包积液、缩窄性心包炎有心尖搏动减弱、奇脉，超声可鉴别。非心源性肝硬化腹水没有颈静脉充盈和心衰的其他表现。,鉴别诊断,24,1、基础病因治疗： 降压、降糖、降脂、介入、手术 2、诱因治疗： 抗感染、抗心律失常（特别是房颤）、纠正贫血、甲亢,一、病因治疗,25,1、休息：控制体力活动，减轻心脏负荷。病情稳定，
8、心功能较好者，可适当进行症状限制性有氧运动。2、改善生活方式：戒烟、戒酒、减肥，控制三高，限盐（可减轻水肿症状，但过分限盐易引起低钠血症）。3、镇静、氧疗减少低氧血症的发生。,二、一般治疗,26,1、标准药物（1）利尿剂 （2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（3）受体阻滞剂（4）洋地黄制剂,三、药物治疗,治疗顺口溜利尿强心扩血管，慢性降低猝死用洛尔,27,2、其他药物（1）醛固酮拮抗剂（2）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）（3）血管扩张剂（4）cAMP依赖性正性肌力药（5）抗凝、抗血小板药物,（二）药物治疗,28,是对有液体潴留的心衰患者必不可少的治疗策略。机 制:减少血容量，降低前负荷
9、，改善心功能，同时减轻肺淤血,消除水肿。,利尿剂,29,特 点:1.可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）2.唯一能控制心衰患者液体潴留的药物3.合理应用是关键,利尿剂,30,代表药物： 排钾：噻嗪类（氢氯噻嗪）、袢利尿剂（呋塞米） 低血钾是其主要不良反应痛风病禁用 保钾：螺内酯（安体舒通）：抗醛固酮制剂； 氨苯蝶啶为避免高血钾的发生，保钾利尿剂与排钾利尿剂合用，不宜同时服用钾盐。用法：小剂量始，间断用药，排钾与保钾合用。不良反应：水、电解质钾、酸碱平衡的紊乱,利尿剂,31,已作为心衰治疗的基石和首选药物 机 制：抑制RAAS，改善心室重构，改善远 期预后，降低死亡率。,ACEI,32,适应证：
10、所有LVEF265 umol/L 3.高血钾：K+5.5m 4.妊娠,ACEI,记忆：肾衰，肾窄，高钾，孕妇,33,不良反应： 1.与缓激肽积聚有关：刺激性咳嗽2.与AngII 抑制有关:低血压、肾功能恶化、高血钾。用 法：小剂量始，逐渐递增至目标剂量或 最大耐受量，终身使用。 代表药物：卡托普利，依那普利,ACEI,34,阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑。阻断心脏1受体，使心率、心收缩力、心输出量下降，降低心脏氧耗，降低猝死率 适应证：在ACEI、利尿剂基础上加用，所有收缩性心衰NHYA心功能、级患者，病情稳定，LVEF40%,均须用,适用于慢性心衰的长期治疗（无液体潴留者）,阻滞剂,
11、禁忌证：支气管痉挛性疾病，心动过缓(HR60次/分)或 及以上AVB，有明显液体潴留者，急性心衰，难治性心衰需静脉给药者。,35,用法：由于受体有负性肌力作用，在心衰稳定后使用。从极低剂量始,2-4W加倍,达到个人最大耐受量，长期维持。不良反应：低血压 液体潴留 心衰加重 心动过缓或AVB。,阻滞剂,36,代表药物： 非选择性（普萘洛尔-心得安，氨酰心安） 1高选择性（美托洛尔、倍他乐克） 1、2、1受体阻滞剂（卡维地洛）。推荐用药：美托洛尔、比索洛尔,阻滞剂,37,洋地黄类药物 增强心肌收缩力，增加心排量（1）药理作用 1）正性肌力作用： 2）负性频率：抑制心脏传导系统（特别是房室交界区的传
12、导）,38,洋地黄类药物（2）适应证：适用于收缩性心功能不全（特别是同时伴有房颤）所至的心力衰竭。室上性快速心律失常。,39,洋地黄类药物（3）制剂：1）地高辛 2）毛花苷（甙）丙(西地兰） 3) 毒毛花甙K,40,（4）洋地黄中毒的表现及其处理 1）影响中毒的因素：心肌缺血、缺氧，低钾，肾衰 2）中毒表现： 心律失常：室早（二联律） 各类心动过速伴有房室传导阻滞 胃肠道反应：恶心 呕吐（最早） 中枢N症状：视力模糊 黄视 头痛长期房颤病人ST段鱼钩样改变监测HR，低于60次暂停用。,（最常见-室早 ；最特征-快速房性心律失常伴传导阻滞）,41,42,3）中毒的处理： 停药 早搏及快速心律失常
13、：低钾时补钾； 如果血钾不低，可用：利多卡因（解救室性心动过速、室颤）。苯妥英钠：与洋地黄争夺钠钾ATP酶，同时加速其清除速度。中毒引起的室颤禁忌电复律 心动过缓或传导阻滞：阿托品或临时心脏起搏器 严重地高辛中毒可用地高辛抗体治疗。,43,抑制AngI转化为AngII，阻断AngII和AngII1受体结合。代表药物：氯沙坦，缬沙坦,ARB,44,（3）均衡性血管扩张剂 机制：同时扩张动、静脉，减轻心脏前、后负荷，增加心排量。 制剂：硝普钠：见光分解，应用时临时配置，避光输入 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如 卡托普利（开博通）：兼有抑制RAS和心室重塑的作用血管扩张剂的非适应证和禁忌证：
14、心瓣膜狭窄、梗阻型心肌病、血容量不足、低血压、肾功能不全,45,通过升高细胞内cAMP水平而增强心肌收缩力，兼有扩张外周血管作用，短期应用有良好的血流动力学效应，长期应用不能改善症状或临床表现，反而增加死亡率。分2类:-肾上腺素激动剂:多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂:米力农、氨力农(已禁用),cAMP依赖正性肌力药,46,抗凝、抗血小板药,心衰时，心收缩力下降、心腔扩大，血流缓慢，易形成血栓栓塞。,47,最典型的舒张性心衰见于肥厚型心肌病，舒张性心衰治疗与收缩功能不全有别. 1.病因治疗：高血压导致左室肥厚者，控制血压，逆转心室肥厚，改善舒张功能。 2.缓解肺淤血：限盐、利尿、适量扩张静脉减少回心血量，从而缓解肺淤血。 3.保持房室顺序传导,维持适宜的心室率，保证心室充分充盈，钙拮抗剂、阻滞剂可用于降低心室率，延长舒张期 4.钙拮抗剂可以增加左室松弛率，改善心室舒张早期的充盈。 5.无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药物 6.ACEI:控制高血压，改善心肌血管重构,舒张性心力衰竭的治疗,48,1.防止初始的心肌损伤： 控制病因：血压、血糖、血脂、戒烟等 2.防止心肌进一步损伤： AMI-心肌再灌注治疗 ACEI、阻滞剂 3.防止心肌损伤后恶化：ACEI早期使用,预 防,49,谢谢大家,50,
