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1、心力衰竭基层培训要点,ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中国基层医生心血管疾病实用手册,2,心力衰竭的诊断,1,慢性心力衰竭的治疗与管理,3,急性心力衰竭的评判与治疗,4,目 录,心力衰竭总论,心力衰竭（心衰）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征：呼吸困难、体力活动受限液体潴留,心力衰竭（heart failure，HF）概念,心力衰竭的临床表现,左心衰 呼吸困难 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 咳嗽、咯血
2、肺部啰音,右心衰 液体潴留 水肿：下垂部位、可凹性、对称性、无痛性 纳差、腹胀、黄疸 肝、脾肿大 颈静脉怒张 胸、腹腔积液,心力衰竭的基本病因,心力衰竭的病理生理机制：神经体液系统激活,心力衰竭的分类,心功能NYHA分级,心力衰竭的A-D分期,2,心力衰竭的诊断,1,慢性心力衰竭的治疗与管理,3,急性心力衰竭的评判与治疗,4,目 录,心力衰竭总论,有明确的心衰危险因素和器质性心脏病 有典型的心力衰竭症状和体征 有阳性的辅助检查,心力衰竭的诊断“三要点”,冠心病心瓣膜病高血压心肌病扩张型心肌病（原发性，药物，酒精，心肌炎后等）肥厚型心肌病限制型心肌病心律失常先天性心脏病肺部疾病/肺心病全身性疾病
3、：甲亢，贫血等,心力衰竭的主要病因,中国心血管基层医师培训,感染：尤其是肺部感染心律失常：房颤最多见血压未控制电解质紊乱原有心脏疾病加重：心肌梗死、瓣膜穿孔液体潴留：钠水潴留、输液过多过快高动力循环：贫血、甲亢、妊娠,心力衰竭的诱因,患者治疗依从性差,心力衰竭的主要症状：呼吸困难与鉴别诊断,心源性心衰冠心病心律失常心包炎左室肥厚,心源性、肺源性混合慢阻肺合并肺高压肺心病反复肺栓塞胸腔积液,非心源性、非肺源性代谢性酸中毒疼痛外伤焦虑、惊恐神经肌肉系统病变,心力衰竭的主要症状：水肿与鉴别诊断,心衰,低蛋白血症肾源性肝源性营养性 内分泌性 药物性 特发性 ,强迫坐位、呼吸频率增快双下肢凹陷性水肿心率
4、增快、血压升高颈静脉怒张粉红色泡沫痰心界扩大、心尖搏动移位奔马律肺部啰音。,心力衰竭的主要体征,心力衰竭的辅助检查,1,3,5,2,4,6,6分钟步行试验,X线胸片,实验室检查：全血细胞计数尿液分析血生化空腹血糖、糖化血红蛋白血脂、甲状腺功能,心电图,心脏影像学检查：超声心动图心导管、磁共振、核素,生物学标志物：BNP或NT-proBNP心肌损伤标志物,心胸比例、心脏大小肺淤血（左心衰）程度慢性左心衰时可见肺叶胸膜增厚/少量胸腔积液右心衰者继发于左心衰，X线胸片检查显示心脏向两侧扩大单纯右心衰，可见右房及右室扩大，肺野清晰,心力衰竭的辅助检查：X线胸片,诊断心衰病因：心包、心肌或瓣膜疾病，先天
5、性心脏病 收缩功能：射血分数 舒张功能：E/A比值、肺静脉血流、二尖瓣环组织多普勒 定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构 估测肺动脉压 为评价治疗效果提供客观指标,心力衰竭的辅助检查：超声心动图,中国心血管基层医师培训,动态监测：评估疗效的辅助手段降幅超过30%：治疗有效的标准,心力衰竭的辅助检查：BNP/NT-proBNP,要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离步行距离150米： 重度心衰步行距离150-425米：中度心衰步行距离426-550米：轻度心衰,用于评定患者的运动耐量评价心衰治疗的疗效简单易行、安全方便,心力衰竭的辅助检查：
6、6分钟步行试验,2,心力衰竭的诊断,1,慢性心力衰竭的治疗与管理,3,急性心力衰竭的评判与治疗,4,目 录,心力衰竭总论,治疗目的缓解症状改善生活质量减少再入院、延长寿命治疗方法：病因治疗是关键！,心力衰竭的治疗原则,传统心力衰竭治疗强心利尿扩血管,新的“常规或标准治疗” - 神经内分泌拮抗剂为主利尿剂ACEI、ARB受体阻滞剂醛固酮拮抗剂地高辛,心力衰竭的药物治疗模式转变,利尿治疗是唯一能够控制心力衰竭患者液体潴留的药物有液体潴留症状的心力衰竭患者，都必须应用利尿剂利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及受体阻滞剂合用长期恰当使用ACEI及受体阻滞剂能有效减少利尿剂用量,慢性心力衰竭的药物治疗：
7、利尿剂,失代偿期采用静脉用药，症状明显缓解时，改为口服利尿剂应以最小有效量维持，以防止液体潴留重现逐日调整剂量，记录体重变化，每日减轻0.5-1.0kg用药过程中应注意监测血压、电解质及肾功能注意维持电解质平衡，必要时补充钾和镁限制钠的摄入量（每日3g）利尿如未达到目标前发生了低血压、氮质血症，可减慢利尿速度，减量维持到液体潴留消除,慢性心力衰竭的药物治疗：利尿剂,中国心血管基层医师培训,慢性心力衰竭的药物治疗：利尿剂,最可靠的检测利尿剂效果和调整剂量的指标是：A. 每日尿量B. 每日体重变化C. 下肢浮肿程度D. 肺淤血程度E. 病人自我感受,问题,射血分数降低的心衰与射血分数保留的心衰,利
8、尿剂：消除液体潴留、缓解肺淤血，避免低血压积极控制血压：目标130/80mmHg，5类降压药均可用控制和治疗其他基础疾病与合并症：房颤的节律或室率控制（受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB、洋地黄）逆转左室肥厚和改善舒张功能积极治疗糖尿病和控制血糖肥胖者减轻体质量洋地黄不能增加心肌的松弛性，不推荐常规使用血运重建治疗,慢性HFpEF的治疗,除非有禁忌，所有HFrEF患者必须无限期、终身应用可明显改善心功能、降低死亡率小剂量开始，与受体阻滞剂合用症状改善往往出现于治疗后数周，即使症状无改善也可以减少疾病进展的危险性副作用：低血压、高血钾、咳嗽禁忌证或慎用：血肌酐水平显著升高（3mg/dL） 高血钾（5
9、.5mmol/L ) 双侧肾动脉狭窄 妊娠 低血压80mmHg,慢性HFrEF的药物治疗：ACEI,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的药物治疗：ACEI,射血分数降低的心力衰竭，ACEI使用原则是：A. 小剂量开始，逐渐递增，直至达靶剂量，长期服用B. 小剂量开始，逐渐递增，直至达靶剂量，病情稳定即可停用C. 从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持D. 直接使用靶剂量，长期维持E. 直接使用靶剂量，病情稳定可停用,问题,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的药物治疗：ARB,ACEI是首选，不耐受咳嗽或有禁忌证者，用ARB替代,除非有禁忌，所有病情稳定的HFrEF患者，必须终身使用
10、降低住院率、死亡率及心脏性猝死率 无液体潴留，近期内未静脉应用正性肌力药物 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病 心动过缓 II度及以上房室传导阻滞,慢性HFrEF的药物治疗：受体阻滞剂,慢性HFrEF的药物治疗：受体阻滞剂,经利尿治疗，已消除液体潴留，开始应用受体阻滞剂受体阻滞剂必须从小剂量开始达到靶剂量后长期维持使用过程中应严密观察心衰的症状、体征，包括体重，如症状或水肿、充血等体征加重，则需暂缓增加或略减药物剂量，避免骤然停药，可加强利尿剂或ACEI的用量,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的药物治疗：受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗HFrEF时错误的是：A. 慢
11、性心力衰竭时使用B. 小剂量开始C. 逐渐加量D. 慢性心力衰竭急性发作期使用E. 瓣膜病引起的心力衰竭时慎用,问题,应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,慢性HFrEF的药物治疗：洋地黄,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的药物治疗：流程图,慢性HFrEF的药物治疗：联合用药,ACEI+受体阻滞剂：黄金搭档产生相加或协同的有益效应，尽早合用，在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多 ACEI+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂：金三角 ARB+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂：不耐受ACEI者，可用ARB可代替，作用
12、类似“黄金搭档”、“金三角” ACEI+ARB：能否合用于心衰仍有争论，目前不主张,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的非药物治疗：器械治疗,器质性损害，任何药物均不能使其瓣膜病变消除或缓解“黄金三角”疗法未入选瓣膜病，无证据，不能替代手术手术治疗有效和有益，提高患者长期生存率有症状的心脏瓣膜病（晕厥、胸痛、心悸等）伴心衰（慢性、急性）置换或修补瓣膜,心力衰竭合并瓣膜疾病,利尿剂扩张静脉、降低肺静脉压避免使用扩张小动脉药、正性肌力药（洋地黄可用于快心室率房颤）房颤抗凝（华法林）快心室率房颤洋地黄+受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB直流电复律（血流动力学不稳定）,心力衰竭合并瓣膜疾病：二尖瓣狭窄
13、,利尿剂扩张静脉、降低肺静脉压ACEI+受体阻滞剂+洋地黄（窦性心律也可使用）房颤抗凝（华法林）快心室率房颤洋地黄+受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB直流电复律（血流动力学不稳定）,心力衰竭合并瓣膜疾病：二尖瓣反流,慎用利尿剂慎用血管扩张剂（禁用小动脉扩张剂）慎用正性肌力药房颤尽可能复律心绞痛用小剂量硝酸酯类合并慢性左室收缩功能减低利尿剂、ACEI、洋地黄（必要时）,心力衰竭合并瓣膜疾病：主动脉瓣狭窄,利尿剂ACEI正性肌力药人工瓣膜置换：在出现不可逆左室功能损害之前,心力衰竭合并瓣膜疾病：主动脉瓣反流,（二）多学科管理方案,（一）运动训练,慢性心力衰竭的综合管理,强调心力衰竭的综合管理 提倡从医
14、院、社区到患者家庭的连续照护和长期随访 强调患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,（一）自我监测病情变化每日称体重、记尿量每日检查水肿的情况监测运动耐量监测夜间呼吸情况注意有无头晕、发绀等（二）服药管理偶尔忘记服药，不要一次吃两次试图补上（三）随访一般性随访每1-2月1次，了解基本情况、体格检查重点随访每3-6月1次，动态监测、临床评估、BNP,慢性心力衰竭的综合管理：患者自我管理,（四）患者教育改善治疗依从性讲解疾病知识、鼓励参与管理、教会管理方法（五）调整生活方式限钠：心衰急性发作伴有容量负荷过重者2g/d限水：严重心衰者液体量1.5-2.0L/d营养/饮食：少食多餐，低盐低脂，高蛋白
15、，维生素休息/运动：无症状、运动后心率增加静息时的30%测体重：每日同一时段，进食前、排大小便后，穿同样重量衣服，3天内体重增长2kg以上及时就诊戒烟、限酒,慢性心力衰竭的综合管理：患者自我管理,1. 出现急性左心衰的症状与体征，射血分数骤减,2. 出现室速、室颤等恶性心律失常,3. 出现多器官功能衰竭,基层医生对心衰危重症的识别和转诊,危重症,4. 经基层优化药物治疗后，仍有心衰的症状体征；,3. 心衰合并其他复杂疾病，需转至上级医院系统诊疗；,1. 需要心衰器械治疗；,2. 心衰的病因有疑问；,基层医生对心衰危重症的识别和转诊,4）本次在基层医院的诊治过程（详细用药）5）在基层医院经过系统
16、优化的治疗后尚不能解决的问题,1）患者详细病史2）有意义的体征3）有意义的辅助检查：超声心动图（LV大小、EF）、心电图改变、血常规、肝肾功能、血电解质等,需向上级医院汇报/书写的病历内容,基层医生对心衰危重症的识别和转诊,2,心力衰竭的诊断,1,慢性心力衰竭的治疗与管理,3,急性心力衰竭的评判与治疗,4,目 录,心力衰竭总论,急性左心衰（最常见）急性发作/加重的左心室收缩/舒张功能严重受损左心室充盈压（左心室舒张末压）骤然增高伴或不伴左心室容量的增多左心室射血量骤降、肺静脉压力和容量增加呼吸困难和外周低灌注的临床综合征急性右心衰（较少见）右心室心肌收缩力急剧下降或右心室前后负荷突然加重右心排
17、血量急剧减低的临床综合征,急性心力衰竭：概念,心衰症状和体征突然发作或恶化危及生命的紧急情况需要紧急医疗处置和住院治疗,急性心力衰竭：概念,2/3患者之前有过心衰的诊断1/3患者为新发心衰,急性心力衰竭：病因和诱因,急性左心衰：病理生理机制,急性左心衰：症状,急性左心衰：体征,可引起明显呼吸困难的疾病支气管哮喘、哮喘持续状态急性大块肺栓塞肺炎严重的慢阻肺非心源性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征） 非心源性休克,急性左心衰：鉴别诊断,X线胸片,病因,超声心动图,病史,心电图,年龄,BNP,症状,体征,治疗反应,与支气管哮喘,急性左心衰：鉴别诊断 （支气管哮喘）,肺不张体征,基础心脏病,心电图,呼吸困
18、难,X线胸片,咳嗽、咯血,D-二聚合体,胸痛,肺部啰音,BNP,与肺栓塞,急性左心衰：鉴别诊断（肺栓塞）,急性左心衰：严重程度Forrester分级,急性左心衰：严重程度Killip分级,急性左心衰：严重程度床边分级,急性肺水肿是急性左心衰的极型急性左心衰严重者的肺静脉压力可30mmHg肺泡内会渗出较多体液和红细胞，患者咯出大量粉红色泡沫痰，极度呼吸困难伴濒死感，短时间内可能窒息而死死亡率很高,急性左心衰：急性肺水肿,急性心力衰竭：诊断与治疗并行,病史与查体（血压、呼吸频率、肺部啰音等）X线胸片超声心动图或BNP（或二者皆做）血生化,心电图血氧饱和度全血细胞计数,通气情况/氧和是否不够？,致命
19、性心律失常/心动过缓？,BP85mmHg 或休克？,ACS？,急性机械性因素/严重瓣膜病？,评估,判定,参照相关指南进行诊治,急性左心衰：诊治流程,70,仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物,急性左心衰竭,体位、吸氧、镇静,SBP90mmHg且无禁忌证血管扩张药物,静脉用袢利尿剂，西地兰a,低血压、低心排、低灌注正性肌力药物,判断血压、血氧、尿量情况,低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤,急性左心衰：急救流程,静脉推注联合持续静脉滴注 2种及以上利尿剂联合使用 增加肾血流的药物（小剂量多巴胺或萘西立
20、肽），不确切 同时纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其是低血容量,急性左心衰：利尿剂,硝酸酯类：硝酸甘油起始5-10g/min，每5-10min递增 5-10g/min，最大剂量为200g/min 硝普钠：适用于严重心衰、原有后负荷增加伴肺淤血或肺水肿；小剂量0.3g/kgmin开始，可酌情逐渐增加剂量至5g/Kgmin，静脉滴注，通常疗程不要超过72h 萘西立肽（重组人BNP）：降低前、后负荷，排钠利尿，抑制RAAS和交感神经系统；先予负荷量1.5-2g/kg静脉缓推，继以0.01g/kgmin静滴，可不用负荷量，疗程一般3d,急性左心衰：血管扩张剂,多巴胺：小剂量（5g/kgmin）有正性
21、肌力和血管收缩作用 多巴酚丁胺：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状，连续静滴增加死亡风险；2-20g/kgmin静滴，正使用受体阻滞剂的患者不推荐多巴酚丁胺和多巴胺 磷酸二酯酶抑制剂米力农：首剂以25-75g/kg静脉注射 （10min），继以0.375-0.750g/kgmin静滴 钙增敏剂左西孟旦：可用于正接受受体阻滞剂的患者；首剂12g/kg静脉注射(10min)，继以0.1g/kgmin静滴,急性左心衰：正性肌力药,主动脉内球囊反搏（IABP） 机械通气 血液净化治疗 心室机械辅助装置（LVAD）,急性左心衰：非药物治疗,右心室梗死伴急性右心衰 扩容治疗禁用利尿剂、吗啡、硝
22、酸甘油等血管扩张剂 右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容 急性大块肺栓塞致急性右心衰止痛 吸氧 溶栓治疗,急性右心衰：治疗原则,病因和诱因处理原则,病因需介入或心外科治疗 及时转诊,ACS需再灌注治疗 急诊PCI，CABG,高血压、甲亢等的急性失代偿期 有效降压、抗甲亢、抗心律失常,病因不明或无特异治疗 仅限急慢性心衰 的规范治疗,急性心力衰竭：病因及诱因处理,即刻目标（ER/CCU/ICU）缓解症状改善氧和纠正血流动力学紊乱及器官低灌注避免心、肾功能进一步损伤预防血栓栓塞减少CCU/ICU的停留时间,近期目标（住院期间）稳定病情并优化治疗方案启动并逐步滴定改善预后的药物治疗（“金三角”）对适合的患者考虑行心衰器械治疗（ICD、CRT-D）明确并治疗病因，以及相关的合并症,急性心力衰竭：治疗目标,缓解症状 呼吸困难、濒死感 稳定血流动力学状态 预防或改善重要脏器衰竭 过渡至慢性心衰的长期治疗方案降低急性心力衰竭院内及出院后的高死亡率,急性心力衰竭：治疗目标,Q & A,提问答疑,
