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1、.,第九节口腔颌面部肿瘤病人的护理肿瘤是人体组织细胞由于内在和外界致病因素常时间的作用，使细胞的遗传物质-脱氧核糖核酸（DNA）产生突变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。口腔肿瘤与全身肿瘤的构成比，其排序在全身各部位中居第10位以后。地区不同，差异不同；从病理资料统计分析看，口腔颌面肿瘤占全身肿瘤的8.2%。据文献报道，我国口腔及咽部恶性肿瘤的发病率为8.7/10万（男）及6.0/10万（女）,.,在全身肿瘤中，良性与恶性的比例为1:1。口腔颌面肿瘤中一般良性比恶性为多。发生口腔颌面部肿瘤病人的男女性别差异日趋缩小。患病年龄，我国4060岁为高峰。口腔颌面部
2、良性肿瘤以牙源性及上皮源性肿瘤为多见，如成釉细胞混合瘤等；其次为间叶组织瘤如管型瘤、纤维瘤等。恶性肿瘤以上皮源组织来源最多，尤其是鳞状上皮细胞癌最为常见；其次为腺原性上皮癌及未分化癌；肉瘤较少，主要为纤维肉瘤、骨肉瘤等。造血间叶组织来源的恶性肿瘤，如恶性淋巴肉瘤、白血病等也可首发口腔颌面部。,.,舌癌,概念 舌癌是最常见的口腔癌男性多于女性。舌癌多数为鳞癌尤其在舌前2/3部位腺癌较少见多位于舌根部舌根部有时也可发生淋巴上皮癌及未分化癌,.,病因 （舌癌的致病原因迄今尚未明确，可能与下列因素有关）：（一）外来因素1.物理因素 紫外线、x线及其他放射性物质、热、损伤以及长期慢性刺激等都可能成为致癌
3、的因素。2.化学因素 烟草和酒精被证实是致癌的因素。口腔癌与吸烟有关，酒精与烟草致癌有协同作用，酒精常被看做是一个发癌的促进剂。3.生物因素 试验证明某些恶性肿瘤可以由病毒引起，如人乳头瘤病毒（HPV），特别是HPV16是诱发人口腔黏膜鳞癌的相关病毒。4.营养因素 营养不良或营养过度，包括某些维生素及微量元素的变化均与癌瘤的发生有一定关系，维生素A和维生素B、E类缺乏与口腔癌发生有关。,.,（二）内在因素1.神经精神因素 精神过度紧张，心理平衡遭到破坏，造成人体功能失衡，可促进肿瘤的发生。2.内分泌因素 内分泌功能紊乱可引起某些肿瘤的发生。3.机体免疫状态 试验证明，癌瘤之间存在着肿瘤抗原与免
4、疫反应。患有免疫缺陷病或异体器官移植后的病员，其发生恶性肿瘤的机率比普通人增高。4.遗传因素 癌症患者可有家族史，但需要一定的环境因素才能发病。5.基因突变 今年来研究认为人类染色体中存在着癌基因。当各种外来因素的作用下，癌基因被激活或抗癌基因被抑制的情况下人体才会发生肿瘤。此外，年龄、地区、民族、环境、地方风俗、生活习惯等内外因素与肿瘤的发生也有密切的关系。,.,病理舌癌以鳞状细胞癌多见，其中舌体癌几乎100%为鳞状细胞癌，一般可分为3级：级分化较好，级分化最差，级介于级和级之间；未分化癌的恶性程度最高。舌癌中，腺源性占较高比例，主要为腺样囊性癌，也可发生淋巴上皮癌或未分化癌。扩散转移舌癌常
5、发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高，因舌体具有丰富的淋巴管和血液循环；加上舌的机械运动频繁，这些都是促使舌癌转移的因素。舌癌的颈淋巴转移常在一侧，如发生于舌背或越过舌体中线的舌癌可以像对侧颈淋巴结转移，位于舌前部的癌多向下颌下及颈深淋巴结上、中群转移；舌尖部癌可以转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结。此外，舌癌可发生远处转移，一般多血行转移至肺部。,.,临床表现 1 口腔内突然出现粘膜红斑、水肿、糜烂、白斑 皲裂、扁平舌藓、隆起和颗粒状肉芽等虽无明显不适 但经过治疗2 周4 周非但不愈反而慢慢扩散增大 。 2 突然出现牙齿松动、脱落咀嚼食物时牙齿咬合不良有假牙者自觉假牙不适. 3 口腔与咽部麻木、
6、疼痛 口腔粘膜出现长期不愈的溃疡且粘膜苍白失去光泽类似白斑粘膜下 发生纤维性索条硬结。 4 局限性唇红,粘膜增厚与鳞屑 形成伴有灰白色角化斑。 5 口腔内有多次原因不明 的出血和张闭口困难。 6 突然出现的唾液分泌增多、 流涎、鼻涕带血、吞咽哽噎感、颌面部肿块及淋巴结肿大并且持续存在甚至逐渐加重。 7 突然出现的舌头运动受限、语言不清、说话和吞咽时感到疼痛。 8 口腔内有些隆起和赘生物.,.,.,.,.,.,护理评估（一）健康史1.患病及治疗经过(1)现病史:详细询问病人此次就诊的主要原因和治疗目的;最初出现症状的时间、确切的部位、生长速度以及最近是否发生突然加速生长.（2）既往史：仔细询问病
7、人发病前的全身健康状况，过去有无炎症史、损伤史，有无严重的全身疾病和外科大手术史。病人预防接种史和药物过敏史。（3）治疗情况：询问病人是否到过医院就诊；是否接受过治疗，治疗的方式和效果，目前治疗情况。,.,2.生活史和家族史（1）生活史：询问病人的出生地和生活环境，婚姻和生育情况等问题；重点了解有无烟酒嗜好，有无锐利牙嵴、残根或不良修复体长期对口腔黏膜的损伤，口腔内有无白斑或扁平苔藓等危险因素。（2）家族史：询问病人家族中有无类似疾病发生的病史。,.,（二）身体状况1.症状（1）疼痛：多数舌癌的早期症状不明显；当病灶范围超过12cm时，出现舌部疼痛；如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，可有同
8、侧放射性头痛或耳痛。（2）进食和言语困难：癌灶侵犯舌肌时，引起舌运动受限，病人进食困难，语言表达不清。2.体征（1）舌部癌灶：舌癌多发生于舌缘，其次是舌尖、舌背。常为溃疡型或浸润型，也有菜花型。（2）舌体运动受限：舌癌一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限。晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，是全舌固定。,.,（3）颈部及颏下淋巴结肿大：舌的血供及淋巴丰富，特别是舌肌的经常挤压运动，使得舌癌容易发生早期颈淋巴结转移，远处可转移至肺部。3.并发症（1）感染：这与肿瘤病人存在一系列易感因素有关，包括癌灶局部感染、肺炎、尿路感染等。（2）出血：口腔颌面部肿瘤生长于血液循环丰富的部位
9、，癌组织破溃、坏死或侵蚀血管，引起出血。,.,（三）辅助检查1.x线检查 主要了解舌癌有无颌骨浸润及其侵犯范围，并常规行胸部摄片检查肺部有无转移。2.CT和MRI 主要用于判断舌癌病损的部位、范围、破坏性质、，病变累及范围、大小及性质。3.活检 以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度等。4.肿瘤标志物检查 可以协助对肿瘤的诊断，也可以对病人治疗效果及其预后进行有效的监护。,.,（四）心理-社会状况1.心理状况 由于舌癌对进食和发音的影响、对颜面的破坏、病情的反复、放化疗后的不良反应、手术对组织器官造成的毁坏性效果，生命质量的下降，都可对病人心理构成很大压力，评估病人是否存在恐惧或焦虑等心理问题。个
10、别晚期病人会因不堪忍受疼痛、吞咽或言语困难，对治疗丧失信心而产生轻生念头。2.社会支持系统 如家庭成员和氛围、家庭经济状况、医疗费用的来源和支付方式等。,.,治疗要点应以综合治疗为主。早期高分化的舌癌无论放疗、手术效果都很好。晚期舌癌则应采用综合治疗，根据病人的具体情况，选择手术加化疗，或放疗加手术、化疗等多种方法。1.手术治疗 早期病变或癌肿局限于舌体的可考虑局部切除外，一般都进行原发癌与颈淋巴结联合根治术；晚期病例应首选手术治疗，对波及口底及下颌骨的舌癌，应施行一侧舌、下颌骨及颈淋巴结联合清扫术。若对侧有转移时，应行双侧颈淋巴结清扫术。为恢复舌的功能，超过1/2以上的舌缺损均应行一期舌再造
11、术。,.,2.化学药物治疗 对晚期病例应做术前诱导化疗,待肿瘤缩小后再行外科手术切除,也可作为术后的辅助治疗.此外,化学药物治疗也适用于有远处转移的病人.3.放射治疗 为了保存舌的功能,有事对早期病人可选用间质内放射治疗.4.低温治疗 又称冷冻治疗,对年老体弱或有其他全身疾病不能承受手术的病例,也可考虑冷冻治疗.,.,护理诊断1.恐惧 与被诊断为癌症和缺乏治疗和预后的知识有关.2.有窒息的危险 与术后易发生舌后坠而致呼吸道阻塞有关.3.有感染的危险 与术后口腔卫生困难、局部创口经常被唾液污染,机体抵抗力下降有关.4.潜在并发症:伤口出血、移植皮瓣坏死.5.语言沟通障碍 与舌切除有关.6.营养失
12、调:低于机体需要量 与术后张口受限、咀嚼及吞咽困难有关.7.知识缺乏 与缺乏出院后自我护理知识和技能有关.,.,护理目标对舌癌病人的护理目标为,病人能够:1.采取有效的方法应对恐惧,恐惧感减轻或消失;2.手术前后呼吸道保持通畅,不发生窒息;3.切口愈合好,无出血和感染发生;4.移植皮瓣成活,切口无出血;5.进行有效沟通;6.营养状态改善或不发生营养失调;7.掌握自我护理知识和技能.,.,2术前护理（1）心理护理：根据病人的心理反应提供心理调节方案，并取得家属支持，唤起病人的社会认同感。介绍同种病例术后恢复期的病人与其交流，使其减轻恐惧感，以最佳的心理状态接受治疗。对于情绪持续低落者，需要心理医
13、师的帮助，恢复他们的心理健康。（2）饮食护理：鼓励病人进平衡膳食。对不能进食者从静脉给予必要的营养补充如氨基酸、蛋白质等，以保证机体需要量。,.,（3）口腔护理：术前根据病人的口腔情况作牙周清洁，及时治疗口腔及鼻腔炎症。给予含漱剂漱口，防止术后伤口感染。（4）术前常规准备：按外科手术常规备血、皮试、教会病人有效的咳痰方法、戒烟、学会床上大小便等准备。（5）特殊护理1）语言沟通障碍的护理：教会病人简单的手语；通过文字表达感受和需求；对于不能读写的病人采用图片进行交流。术后由于舌切除或气管切开，部分病人可能出现言语不清，在术前可以教会病人一些固定的手势表达基本的生理需要，或用书面的形式进行交流，也
14、可制作图片让病人选择想表达的含义。2）修复体准备：作一侧下颌骨切除者，术前应为病人做好健侧的斜面导板，并试戴合适便于术后立即佩戴，防止下颌偏位，影响病人呼吸。,.,术后护理 1.去枕平卧位、头偏向健侧、颈部制动防止牵拉胸大肌血管蒂。术后24小时后可予半坐卧位、拍背、勤翻身防止坠积性肺炎和褥疮的发生。2.严密观察生命体征的变化尤其是呼吸要保持呼吸道通畅如有气管切开注意及时吸痰防止阻塞致窒息做好气管套护理予糜蛋白酶+庆大霉素+氟美松液滴套管q2h。超声雾化吸入冶疗、拍背有利于痰液的咳出指导病人有效咳痰。按气管切开护理常规进行护理.,.,3.伤口护理：观察口内伤口及颈部有无出血或渗血；观察伤口肿胀情
15、况及敷料包扎松紧度，若包扎过紧，影响呼吸时需立即报告医生处理；并做好记录4. 做好负压引流的护理1)行舌颌颈联合根治术者安有负压引流管，应保持引流管通畅，并密切观察引流液的量、颜色及性状。2）一般术后12小时内引流量不超过250ml，若量超过250ml或短时间内引流物过快、过多，呈鲜红色，应考虑出血可能；若无引流物流出或流出甚少而面颈部肿胀明显，可能为引流管堵塞、折叠或放置于伤口部分的引流管位置不佳，应汇报医生，立即进行处理。,.,3）引流液颜色正常情况下应从深红转为淡红色并逐渐变淡。若引流液位乳白色，应考虑为乳糜漏（为术中损伤胸导管所致），应汇报医师拔除负压引流管，局部进行加压包扎，并遵医嘱
16、给以禁食或低脂饮食。严重者还要重新打开术区，缝合胸导管。4）一般在术后第三天，24小时引流量少于30ml时，医师即可拔除负压引流管，并行伤口加压包，护士应继续观察伤口肿胀情况。5.术后观察皮瓣存活对舌癌切除行游离组织瓣整复者，皮瓣监测是护理的重点 护士应密切观察皮瓣的颜色、温度、皮纹和质地等。1）体位：术后病人平卧，头部保持正中位，制动37天。,.,2）室温：保持在2528，防止过冷刺激引起血管痉挛。3）皮瓣颜色：一般术后12天内皮瓣颜色苍白，以后逐渐恢复正常。如发现皮瓣颜色发紫、变暗，为静脉回流障碍所致；如皮瓣表面起水泡或为灰白色，为动脉血流受限。4）温度：皮瓣移植温度一般低于正常组织36
17、。温度过低，颜色出现变化则应汇报医师探查处理。5）皮纹：皮瓣表面正常的皮纹褶皱。如发生血管危象则皮纹消失，皮纹肿胀。6）质地：皮瓣移植后仅有轻度的肿胀，如皮瓣明显肿胀，质地变硬，可能出现血管危象，应予以处理。7）皮瓣毛细血管充盈反应：可用棉花签轻压皮瓣，压后皮瓣在5秒钟内颜色恢复至正常者为良好。,.,6.做好口腔护理。予2%双氧水+生理盐水或呋喃西林液交替冲洗或洗必泰溶液每日2次冲洗管放于建侧防止伤口暴裂。 7.饮食护理：术后24小时鼻饲营养餐总热量不少于1046712560J(25003000卡)。时间710天拔管前先让病人试用口进食流质8.按医嘱予抗生素防止感染必要时输血或白蛋白以增强抵抗
18、力。 9.功能锻炼 伤口愈合后指导病人进行舌功能锻炼舌前伸、上卷、侧伸、下抵、转动每日45次每次510分钟语音训练从单言到复杂语言。,.,1)肢体锻炼：根治性颈淋巴结清扫术切除了包括副神经等在内的重要组织，会导致病人术后斜方肌瘫痪、萎缩，出现垂肩、耸肩无力、肩周疼痛、上臂活动受限等功能障碍症状，严重影响患者的生存质量。肢体功能锻炼可以减少不适，增强上臂和肩的功能。术后第二、三天护士即可为病人做被动运动。祛除引流管和敷料后，可嘱病人进行被动运动和肌肉的逐渐锻炼。2）吞咽功能的锻炼：指导病人在吞咽后、吸气前，以咳嗽祛除集聚在声带上的食物，防止误吸。3）语言功能的锻炼：舌癌术后的病人，语言训练是重点，最好在语言训练师指导下完成。,.,健康教育 1.活动:可继续日常生活避免压迫、撞击术区睡觉时可适当抬高头部。 2.饮食:给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质饮食。出院一个月内避免辛辣刺激饮食避免硬的饮食。 3.加强口腔护理，预防感染。用柔软的牙刷刷牙饭后漱口保持切口清洁干燥。4.遵医嘱服药，不可擅自增减。 5.复诊情况：呼吸困难伤口感染伤口裂开肿胀体温38度。,.,护理评价通过治疗与护理计划的实施,评价病人是否能够达到:1.恐惧感减轻或消失;2.呼吸道通畅;3.皮瓣存活良好;4.伤口愈合好,无出血,无感染发生;5.病人能主动进行沟通交流,主动参与社会活动.,
