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1、中国心力衰竭诊断和治疗指南（急性心衰部分）,1,急性心力衰竭定义,各种病因心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽升高,症状: 呼吸困难体征: 肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿,常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急入院,2,心衰的分类依据发生速度、严重程度,慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月） 缓解恶化急性心衰 ,急性失代偿性新发心衰,急性左心衰竭和急性右心衰竭,3,急性心衰的流行病学,大于65岁患者住院的主要原因 约15%20%为新发心衰，大部分则为慢性心衰急性失代偿急性心衰预后很差,住院病死率为35年病死率高达606个月再住院率约50%,4,急性心衰的病因和诱因,5,1995 1
2、997 2003 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014,急性心衰 2010,慢性心衰 2007,急慢性心衰 2014,急慢性心衰2010,ESC,NICE,CCS,ACC/AHA,HFSA,全球心衰诊疗指南的发展,6,尽早无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测给氧治疗：血氧饱和度90%，给予氧疗呼吸窘迫者: 无创通气药物治疗:根据血压和/或淤血程度选择血管扩张剂和/或利尿剂快速转运至最近的大中型医院（心脏专科/CCU/ICU）,急性心衰初始评估院前急救阶段,7,急性心衰的初始评估急诊室阶段,8,急性心衰监测,血压、心率、心律、呼吸频率、
3、SpO2（，C）出入量及每日体重（，C）每日评估心衰症状和体征变化（，C）肝肾功能和电解质监测出院前可检测利钠肽,呼吸窘迫或低灌注，不能判断心内充盈压力（，C）经治疗后仍持续有症状，伴有以下之一（a，C） ：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明持续低血压肾功能进行性恶化需血管活性药物维持拟机械辅助循环或心脏移植,9,急性心衰辅助检查BNP和NT-proBNP,诊断和鉴别诊断（，A） ： 经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml急性心衰的诊断标准： 50岁以下，NT-proBNP450pg/ml 50岁以上； NT-p
4、roBNP 900pg/ml 75岁以上， NT-proBNP 1800pg/ml 肾功能不全, NT-proBNP 1200pg/ml,10,急性心衰辅助检查,心电图、生化、全血细胞计数、促甲状腺激素、D-二聚体、胸片（，C）cTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估（，A）对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者，推荐在48 h内进行超声心动图检查（，C）心原性休克患者应行动脉血气分析（a，C）,11,急性心衰分型,湿冷,干暖（代偿）,湿暖最常见,干冷,淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌
5、注情况（“暖”和“冷”）,分型不同，治疗方案不同,调整口服药物,适当扩容+正性肌力药物,血管扩张剂+利尿剂,正性肌力药物,12,急性心衰（急性心梗后）分级,Killip法分级分级 症状与体征I级无心衰，无肺部啰音，无S3II级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2， 可闻及S3III级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺 （超过肺野下1/2）IV级心原性休克,适用于急性心肌梗死患者,13,急性心衰的治疗原则及目标,紧急期治疗 纠正血液动力学紊乱改善心衰症状稳定期治疗 病因及诱因的治疗避免复发出院前及长期治疗 逆转心脏和血管的重构改善远期预后,14,2018中国心衰诊断与治疗指南急性心衰治疗
6、流程,15,急性心衰处理一般治疗,体位 半卧或端坐位，双腿下垂吸氧 鼻导管吸氧、面罩吸氧：使患者SaO295（，C）镇静 吗啡可缓解焦虑和呼吸困难（b，B），应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应出入量管理 限水及输液速度，保持负平衡 限盐2g/日 注意保持酸碱平衡和内环境稳定,16,急性心衰的治疗利尿剂,应用指证： 有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂 （，B）用法：及早静脉应用首选袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼,17,增加利尿剂剂量静脉推注联合持续静脉滴注2种及以上利尿剂联合 应用增加肾血流的药物：小剂量多巴胺或奈西立肽（b，B）使用新型利尿剂托伐普坦纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾
7、及低血容量,利尿剂抵抗的处理,18,新型利尿剂托伐普坦,作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向,19,急性心衰治疗扩血管药物,应用指证 收缩压90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者（a，B）收缩压90 mmHg或症状性低血压的患者禁忌使用明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄者和HFpEF慎用,20,急性心衰的治疗扩血管药物,常用药物：硝酸酯类药物（a，B级）持续应用可能发生耐药硝普钠（b，B级）严重心衰需快速减轻后负荷重组人利钠肽（a类，B级）扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS和交感神经作用乌拉地尔 高血压
8、合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰,21,急性心衰的治疗正性肌力药物,适用于低血压（收缩压90 mmHg）和/或组织器官低灌注（b，C）短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能,22,正性肌力药物种类,多巴酚丁胺和多巴胺 受体激动剂，兴奋心脏1受体米力农 磷酸二酯酶抑制剂，抑制cAMP降解，有扩张血管作用左西孟旦 钙增敏剂，与心肌肌钙蛋白C结合，有扩张血管作用,23,急性心衰的治疗正性肌力药,24,急性心衰治疗缩血管药物,适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并显著低血压状态的患者（b，B）代表药物：去甲肾上腺素、肾上腺素心原性休克时首选去甲
9、肾上腺素（b，B）用药过程中应密切监测，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用,25,急性心衰治疗其他药物,洋地黄类（a，C）：房颤伴快速心室率（110 次/min）的急性心衰患者抗凝治疗（，B）：深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者改善预后的药物（，C）,26,急性心衰非药物治疗,（a，B）利尿剂抵抗时,（a，C）,27,心源性休克的诊断,定义：尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP90mmHg，30min）和全身低灌注表现 【少尿 （0.5ml/h/kg 6小时），肢端冰冷，神志改变，乳酸2mmol/L，代谢性酸中毒，SvO265%】相关检查立即行心电图和超声心动图（
10、，C）给予持续的心电和血压监测（，C），推荐进行动脉内血压监测（a，C）右心导管：并不常规推荐使用,28,心原性休克的处理,*有CCU/ICU、心导管治疗、机械循环辅助装置治疗,29,心源性休克的治疗,1、补液严格掌握补液量及补液速度，在血流动力学监测下指导补液更好如果患者没有明显容量负荷过重的表现，应快速补液（生理盐水或乳酸林格氏液，200 mL/1530 min）2、正性肌力药物3、缩血管药物持续低灌注，收缩压难以维持时，去甲肾上腺素优于多巴胺,30,急性右心衰处理流程,31,急性心衰合并房颤,CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞和出血风险（，B）房颤使血液动
11、力学不稳定，推荐电复律 (I/C)非紧急恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续时间48小时或经食管超声心动图没有左心房血栓，应考虑电复律或药物复律(I/C),32,急性心衰合并室性心律失常,对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者：首选电复律或电除颤（I/C）复律或除颤后加静脉胺碘酮预防复发（I/C）负荷量150mg（10min） 静脉滴注1mg/min*6h 0.5mg/min*18h。室颤患者电除颤后，可加用受体阻滞剂上述药物无效，也可应用利多卡因（b，C）,33,急性心衰治疗总结,根据血液动力学特点决定早期药物的选择 不同病因的急性心衰治疗不同,“最佳治疗时间”（time-to-treatment） 尽早合理的治疗。,急性冠脉综合症、高血压急症、严重心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞,利尿剂：容量负荷过重血管扩张剂：压力或容量负荷过重正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量,34,谢谢大家,35,
