心律失常心电图诊断课件.ppt

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1、心 律失常心电图 诊 断,1,一、激动起源异常 1、窦性心律失常： 窦性心动过速、窦性心动过缓、 窦性心律不齐、窦性停搏。 2、异位心律失常： 主动性：过早搏动、心动过速、扑动、颤动。 被动性：逸搏、逸搏心律。二、激动传导异常 1、传导阻滞： 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。 2、传导途径异常：预激综合征,心律失常分类,2,心 电 图 诊 断,心律失常 I激动起源异常,3,窦性心律及窦性心律失常,（一）正常窦性心律 1、符合窦性心律条件： 每个QRS波前都有相关P波 P波在、aVF、V4V6直立，aVR倒置 P-R0.12s 2、同一导联PP间距相差0.12s。 3、心

2、率：60100次/min。,4,每个QRS波前都有相关P波P波：I、II、aVF、V2V6直立，aVR倒置；P-R间期：0.14s同一导联P-P间距相差：0.08s；心率：72次/分,正常窦性心电图,5,（二）窦性心律失常1、窦性心动过速 （1）符合窦性心律条件;（2）心率100次/min,心率104次/分,6,.,新生儿 110150次/分2岁 80125 次/分4岁 75115 次/分 6岁 65105 次/分6岁以上 60100 次/分成人 60100 次/分,7,2、窦性心动过缓（1）符合窦性心律条件（2）心率60次/min,II,心率：43次/分,8,3、窦性心律不齐 （1）符合窦性

3、心律条件 （2）同一导联中最长与最短P-P间期相差0.12s,II,0.68s,1.12s,同一导联P-P间期相差：1.12-0.68 =0.44s,9,4、窦性停搏（1）符合窦性心律条件（2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期 (1.5s)（3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系,2.6s,1.1s,10,期前收缩,概述： 又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前，低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏 早搏是最常见的一种心律失常，也是最良性的心律失常之一，多数人在一生中有过早搏。绝大多数为

4、功能性，由器质性心脏疾病引起的只占总数的1/10左右,11,早搏相关的常见概念,偶发早搏： 5次/min或30次/h频发早搏：5次/min或30次/h二联律：1个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上三联律：2个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上,12,联律间期与代偿间歇,联律间期,代偿间歇,联律间期 ：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。,代偿间歇 ：由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇。,13,代偿间歇,代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇2个正常心动周期代 偿 间 歇 完全：联律间期+代偿间歇 = 2个正常心动周期,联律间期,代偿间

5、歇,14,1、房性早搏 （1）提前出现P波,其形态与窦性P波不同; （2）P-R间期 0.12s; （3）P波后QRS波群呈室上性; （4）代偿间歇不完全,15,P,II,V1,1.68s,1.60s,0.6s,提前出现的P波与窦性P不同P-R间期: 0.16sP波后ORS波呈室上性代偿间歇不完全,房性早搏,16,房性早搏二联律,17,房性早搏未下传,18,房早伴差异性传导,19,2、房室交界性早搏提前出现的QRS波群呈室上性；逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波 之前（P”-R0.12s）, 也可出现在QRS波之后 (R-P”0.20s)，或埋藏于QRS波之中；

6、代偿间歇多数完全。,20,P”,0.92s,1.84s,提前出现的QRS波群呈室上型其前可见逆行P”波, P”-R间期:0.10s代偿间歇完全,21,3、室性早搏心室内异位起搏点提前发出冲动所引起的心室搏动，称室性早搏。（1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波（2）QRS时间 0.12s（3）T波与QRS波群主波方向相反（4）代偿间歇完全,22,II,III,2.0s,2.0s,提前出现宽大畸形QRS波其前无P波QRS时间: 0.14s T波与QRS主波方向相反代偿间歇完全,室性早搏,23,单源性室性早搏,24,多源性室性早搏,25,成对出现的室性早搏,26,短阵室性心动过速,27,（

7、二）阵发性心动过速,在早搏的基础上如果异位起搏点兴奋性进一步 增强，连续出现3次以上的早搏，即称为阵发性心动过速。,根据异位冲动起源部位不同，分为房性、房室交界性和室性心动过速，前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速（PSVT）。,28,1、阵发性室上性心动过速(PSVT)（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）频率160250次/min；（3）心律绝对整齐。,心室率：214次/分,29,2、阵发性室性心动过速 （1）连续3个或3个以上的室性早搏； （2）频率140200次/min； （3）心律可略有不齐； （4）房室分离（ P波与QRS波群无关,且其频率慢于QRS频率

8、）,30,（三）扑动与颤动 较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。 根据发生部位及机制的不同，可分为心房扑动、心房颤动、心室扑动和心室颤动。,31,1、心房扑动 是心房内形成环行激动所致。,P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（F波）心房率250350次/min QRS波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐,32,心房扑动2：1,II、III、aVF导联F波倒置， V1导联F波呈正向，V6导联呈负向， 心房率300次/分,33,心房扑动2:15:1,34,2、心房颤动P波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（f 波）；心房率

9、为350600次/min；QRS波群多呈室上性，心室律绝对不整齐；,35,36,3、心室扑动是心室肌内形成环行激动所致 P-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的 大振幅波；室性频率约为250次/min。,37,4、心室颤动,是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤P-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波；频率为200500次/min。,38,逸搏与逸搏心律,当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢，或者因传导障碍而不能下传时，或其他原因造成长的间歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。发

10、生12个称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。,39,按发生的部位分为房性、房室交界性、室性逸搏。房性逸搏心律：频率5060次/分交界性逸搏心律：最常见，频率4060次/分，慢而规则室性逸搏心律：QRS波宽大畸形，频率2040次/分，慢而规则，也可不规则。,40,本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出现、宽大畸形且前无波，为室性早搏。该QRS波群后有较长间歇，在长间歇后可见一组形态正常、前无P波的QRS波群，因此可确定该次搏动为交界性逸搏。,41,本例心电图心率缓慢，心室率为57次/分，R-R间期相等，QRS波群正常，在每组QRS波群之前均有恒定

11、逆行P波，P-R间期小于0.12秒。提示：交界性逸搏心律,42,本例心电图：窦性基本心动周期为1.0秒，第3次心搏为一次室性异位搏动，由于其出现的异位心动周期长度为1.05秒，长于窦性基本心动周期。提示：室性逸搏,43,本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分，第3、4、5次心搏节律缓慢，QRS宽大畸形，R-R间期相等，在QRS前后均无明显P波。提示：室性逸搏心律,44,本例心电图为标肢导联，可见第2、7次心搏提前出现，QRS波群宽大畸形，前无P波，为室性早搏。在这两次早搏之后，均有较长的代偿间歇，长间歇后都有一组宽大畸形的QRS波群，前无P波，其形态与早搏形态一致。提示：室

12、性逸搏(考虑该室性逸搏起源点与早搏为同源) 室性早搏,45,本例心电图录自于一急性心肌梗死，发生心脏骤停后所记录的心电图，显示心率缓慢而规则，心室率为40次/分，QRS波群明显增宽达0.18秒。整条图中无P波，R-R间期绝对相等。提示：室性逸搏心律,46,逸搏QRS波群的形态和特点与各相应的早搏相似，二者的差别是早搏属提前发生，为主动节律，而逸搏则在长间歇后出现，属被动节律。,临床上以房室交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见。,性逸搏较少见。,47,本例心电图：P、aVF、V5、V6倒置，PaVR直立，P-R间期为0.15秒，心率80次/分。提示：加速性房性逸搏心律,48,49,心

13、 电 图 诊 断,心律失常 II激动传导异常,50,心脏特殊传导系统,窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维网,51,52,激动传导异常,传导阻滞：窦房阻滞；房内阻滞；房室阻滞；左、右束支阻滞2. 典型预激综合征,53,房室传导阻滞,传导阻滞 激动在传导过程中，任何一个部位发生的传导延缓或者传导中断称为传导阻滞。,窦房传导阻滞,室内传导阻滞,54,传导阻滞,传导阻滞的分类（按照阻滞程度）1、一度传导阻滞：传导延缓2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落3、三度传导阻滞：传导完全中断,55,窦房传导阻滞,定义： 存在于窦房结和心房之间的传导阻滞特点： 常规心电图不能记录窦房结动作电位 只

14、能通过分析P波的规律进行推断,56,窦房传导阻滞1,一度窦房传导阻滞（传导延缓）每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐。体表ECG无法诊断三度窦房传导阻滞（传导完全中断）窦性P波消失,与持续窦性静止无法鉴别,57,窦房传导阻滞2,二度窦房传导阻滞：I型：P-P间期逐步缩短,然后突然延长 周而复始，最长P-P小于2倍最短P-PII型：短P-P间期规则。有长P-P间期 长P-P 间期与短P-P间期有倍数关系,58,*窦房传导阻滞*,59,房内阻滞,房内阻滞一般不产生心律不齐，以不完全性房内阻滞多见，主要是前结间束的房间支传导障碍。心电图表现为P波增宽0.12s,出现双峰，切迹间距0.04

15、s，注意与左房肥大相鉴别。完全性的少见，心电图表现：在正常的P波之后还可见与其无关的异位P波或心房颤动波或心房扑动波，自成节律。,60,一、房室阻滞 （ AVB ）,房室传导系统不应期呈病理性延长引起的传导延缓或传导中断称为房室阻滞。 根据阻滞程度不同可分为一度、二度、和三度房室阻滞。,61,一度房室阻滞,1、每个P波后均有相关的QRS波群2、 P-R间期0.20s,房室传导系统相对不应期的延长。 只有传导延缓、无传导中断。,P-R间期：0.28s,P,P,P,P,P,P,P-R间期0.28s,62,房室传导系统既有相对不应期的延长，又有绝对不应期的延长。 既有房室传导延缓，又有房室传导的中断

16、，出现部分P波后QRS波群脱漏。 根据阻滞程度的不同，又可分为两型： 二度型 二度型房室阻滞,二度房室阻滞,63,二度I型房室传导阻滞,莫氏(Morbiz)I型,P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波群；脱漏后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，直至P波后再次脱漏一个QRS波群，如此周而复始（文氏Wenckebach现象） 。,A:V= 4 : 3 3 : 2,64,莫氏(Morbiz)I型,P,65,二度II型房室阻滞莫氏II型,P-R间期固定（正常或延长）间断出现P波后QRS波群脱漏,66,莫氏II型,房室传导比例 3 ：1 （高度AVB）,67,*二度I型和II型比较*,二度I

17、型,二度II型,68,三度房室阻滞(完全性房室阻滞),P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现（房室分离）。心房率心室率(P-PR-R)；QRS波群形态可接近正常或宽大畸形。出现交界性逸搏心律或室性逸搏心律,发生机制：房室传导系统绝对不应期无限延长。房室传导完全中断，出现房室分离现象。,69,三度房室阻滞2,QRS波群：取决于逸搏心律心室节律点的位置心室节律点位于希氏束分叉以上QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分心室节律点位于希氏束之下QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下,70,II,V1,P,P,P,P,1、P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现2、心房率心室率(P-PR-

18、R)： P-P间距: 0.48s，R-R间距: 1.68s，3、 QRS波群形态接近正常,71,三度房室阻滞 交界性逸搏心律 心室率: 40次/分,三度房室阻滞 室性逸搏心律 心室率: 33次/分,72,二、室内传导阻滞,房室束分叉以下的传导障碍称为室内传导阻滞。,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,73,（一）右束支阻滞心电图特点,V1导联呈rsR型，R宽大有切迹；V5V6导联呈qRs型或Rs型，s波宽钝；QRS时间0.12s（完全性），0.12s（不完全性）继发性ST-T波改变：V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒 置；V5、V6导联ST段抬高，T波直立。,74,完全性右束支阻滞,75,完全性

19、右束支传导阻滞,76,（二）左束支传导阻滞,1. 、aVL 、 V5、V6导联R波增宽、顶部粗钝或有切迹2. V1、V2导联QRS波呈QS型或rS型3. ST-T改变 :ST-T方向与QRS主波方向相反，如V1导联ST段略抬高，T波直立;V5、V6导联ST段压低，T波倒置 4. QRS波时限0.12s 为完全性左束支传导阻滞，QRS时限0.12s为不完全性左束支传导阻滞。,77,完全性左束支传导阻滞,78,三、左前分支阻滞,电轴显著左偏-45具有肯定价值、avL导联呈qR型，且RavLRII、III、avF呈rS型，SIIISIIQRS时间一般不明显增宽ST-T一般正常,79,*左前分支阻滞*

20、,80,左前分支阻滞,81,四、左后分支阻滞,QRS波群右偏，在120以上、aVL呈rS型、aVF导联呈qR型，SIIISIIQRS波群时间正常或轻度延长诊断还需排除其它电轴右偏的情况如右室肥厚肺气肿正常小儿等,82,左后分支阻滞,83,三、预激综合征preexcitation syndrome,是一种捷径传导现象，激动除沿正常的房室传导途径传导外，尚经附加传导束（旁道）预先激动部分或全部心室肌。三种附加传导束：Kent束：典型预激综合征James束：L-G-L综合征（短P-R综合征）Mahaim束：Mahaim型预激综合征,84,典型预激综合征WPW综合征(Wolff-Parkinson-W

21、hite syndrome),兴奋沿Kent束下传预先激动一部分心室肌，,Kent束,Kent束,同时也沿正常的房室结途径下传激动其余心室肌。,Kent束：起自心房肌，止于心室肌,85,典型预激综合征心电图特点,P-R间期0.12sQRS波起始部出现粗钝模糊的预激波(delta波)QRS时间0.12s继发性ST-T改变,delta波,J点,86,典型预激综合征 A型,左侧旁道， Kent束位于左室后基底部。心室除极向量指向前。,V1V6导联delta波及QRS波主波方向均向上,Kent束,87,典型预激综合征,A,型,88,典型预激综合征 B型,右侧旁道， Kent束位于右室前侧壁。心室除极向

22、量指向左、后。,V1、V2导联delta波及QRS波主波方向向下； V5、V6导联delta波及QRS波主波方向向上,Kent束,89,典型预激综合征 B型,V1,V3,V5,90,2、L-G-L综合征（又称短P-R综合征） Lown-Ganong-Levine syndrome,兴奋沿James束下传，越过房室结。 James束：起于后结间束，终止与房室束,James束,（1）P-R间期0.12s（2）QRS时间正常。,91,L-G-L综合征,92,3、Mahaim（马海姆）型预激综合征,Mahaim束：起于房室束、终止于心室肌,（1）P-R间期正常（2）QRS波起始部有delta波 （3）

23、QRS时间0.12s,Mahaim束,93,（一）洋地黄作用曲线：以R波为主的导联ST段下斜型或水平型压低与负正双相T波形成“鱼钩状”或“水槽状”改变。,四、洋地黄类药物对心电图的影响,（二）洋地黄中毒心电图表现： （1）各种早搏和心动过速（以室性早搏二联律多见）（2）不同程度的房室传导阻滞（二度AVB多见）,94,洋地黄作用曲线,95,96,五、血钾异常对心电图的影响,（一）低血钾（3.5mmol/L),正常 T波下降 U波更显 TU融合 TU矛盾出现 U波明显,T波降低、U波明显，呈T-U融合；或出现T波倒置、U波增高，T、U矛盾出现。异位起搏点自律性增强表现：室性早搏、阵发性心动过速等。,97,低血钾心电图,II,V5,V3,V4,A,B,98,高血钾心电图特点：,T波高尖、基低部变窄如“帐蓬状”；R波降低，S波增宽，QRS时间增宽；P波降低甚至消失；（出现窦室传导）；各种传导阻滞（以室内阻滞多见）。,99,（二）高血钾（5.5mmol/L),100,高 血 钾,101,谢谢！,102,