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1、心 律 失 常 的 治 疗,心律失常的介入治疗和手术治疗,1、心脏电复律（掌握）2、埋藏式心脏复律除颤器（了解）3、心脏起搏治疗（熟悉）4、导管射频消融治疗快速性心律失常（了解）5、快速性心律失常的外科治疗（了解）,1、心脏电复律,1947年，Beck首次报告应用交流电对一例心脏外科手术患者成功进行了体内除颤。1961年，Lown报告应用直流电成功转复室性心动过速。目前，直流电除颤和电复律已在世界各地广泛应用，除颤仪器设备也越来越自动化。,电除颤与电复律的机制,将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。,心室易损期位于T波
2、顶峰前2030ms（约相当于心室的相对不应期）,电复律与电除颤的适应证,总的原则：对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。,（一）恶性室性心律失常,1.室性心动过速：药物治疗无效，或一开始血流动力学即受到严重影响，例如室性心动过速伴意识障碍、严重低血压或急性肺水肿，应立即采用同步电复律。2.心室颤动：及时发现和果断处理（在室颤发生13分钟内）。3.如果室性心动过速不能成功转复，或转复后反复发作，应注意有无缺氧、水电解质紊乱或酸碱不平衡的因素。4.对于顽固性心室颤动患者，必要时可静脉推注利多卡因或胺碘酮等药；若心室颤动波较纤细，可静
3、脉推注肾上腺素，使颤动波变大，易于转复。,（二）心房颤动（在选择电转复时应多方面权衡）,符合下列条件者可考虑电转复：预激综合征伴发的心室率快的心房颤动应首选电复律。心房颤动病史1年者，既往窦性心率不低于60次/分；心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者；心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者；原发病（例如甲状腺功能亢进）已得到控制，心房颤动仍持续存在者；风心病瓣膜置换或修复后36个月以上，先心病修补术后23个月以上仍有心房颤动者；下列情况不适于或需延期电转复：病情危急且不稳定，例如严重心功能不全或风湿活动，严重电解质紊乱和酸碱失衡；心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合征或心室率可用药物控
4、制，尤其是老年患者；洋地黄中毒引起的心房颤动；不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。,（三）心房扑动,心房扑动是一种药物难以控制的快速型心律失常。当心房扑动以1:1比例下传时，心室率快，可导致血流动力学迅速恶化，甚至危及生命，这时若进行电复律往往会取得成功，因而心房扑动是同步电复律的最佳适应证，成功率几乎100%，且所需电能较小。,（四）室上性心动过速,绝大多数室上性心动过速不需要首选电复律，应当根据当时具体情况选用其他非电转复方法纠正室上性心动过速。如果以上处理不能使室上性心动过速纠正，且因发作持续时间长使血流动力学受到影响，例如出现低血压时，应立即电复律。,操作技术要点,患者仰卧于
5、硬木板床上，连接除颤器和心电图监测仪，涂抹导电糊。电极板的安放：常用的位置是将一电极板置于胸骨右缘第2、3肋间（心底部），另一个电极板置于心尖部。两个电极板之间距离不小于10cm，电极板放置要贴紧皮肤，并有一定压力。准备放电时，操作人员及其他人员不应再接触患者、病床以及同患者相连接的仪器，以免发生触电。电复律后应立即进行心电监测，并严密观察患者的心率、心律、血压、呼吸和神志。监测应持续24小时。,能量选择,电复律与电除颤的并发症,1.诱发各种心律失常；2.出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞；3.血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。,2、埋藏式心脏复律除颤器,1980年，一例心脏性猝死幸存
6、者埋置了第一台埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。现今，ICD已具备除颤(defibrillation)、复律(cardioversion)、抗心动过速起搏(antitachycardiapacing，ATP)及抗心动过缓起搏(bradycardiapacing)等功能。,ICD的适应证,非一过性或可逆性原因引起的室性心动过速（简称室速）或心室颤动（简称室颤）所致的心脏骤停，自发的持续性室速。原因不明的晕厥，在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效、不能耐受、或不可取。伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速，在电生理检查时可诱发持续性室速或室
7、颤，不能被类抗心律失常药物所抑制。,3、心脏起搏治疗,心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。,植入永久性心脏起搏器的适应证,伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞；束支-分支水平阻滞，间歇发生二度型房室阻滞，有症状者；在观察过程中阻滞程度进展、H-V间期100ms者，虽无症状，也是植入起搏器的适应证；病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率40次/分；或有长达3秒的R-R间隔，虽无症状，也应考虑植入起搏器；由于颈动脉窦过敏
8、引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效；但血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治；有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。,起搏器的其他治疗功能,心力衰竭预防心房颤动预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常辅助治疗肥厚梗阻型心肌病神经介导性晕厥某些患者如急性心肌梗死合并房室传导阻滞、某些室速的转复、心肺复苏的抢救可能需要临时心脏起搏,目前通用1985年由北美心脏起搏电生理学会与英国心脏起搏和电生理学组专家委员会制定的NASPE/BPEG起搏器代码，即NBG代码,4、导管射频
9、消融治疗快速性心律失常,射频电能(radiofrequencyenergy)是一种低电压高频(30kHz1.5MHz)电能。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度(4690)后，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死(损伤直径78mm，深度35mm)，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。操作过程不需全身麻醉。,射频消融的适应证,预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率；房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心 脏病证据的室性心动过速（特发性室速）呈反复发作性，或合并有 心动过速心肌病，或者血流动力学不稳
10、定者；发作频繁、心室率不易控制的典型房扑；发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑；发作频繁，症状明显的心房颤动；不适当窦速合并心动过速心肌病；发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。,射频消融的并发症,误伤希氏束，造成二度或三度房室传导阻滞；心脏穿孔致心脏压塞等,5、快速性心律失常的外科治疗,外科治疗快速性心律失常的目的在于切除、隔置、离断参与心动过速生成、维持与传播的组织，保存或改善心脏功能。包括房颤的迷宫术，室壁瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术，左颈胸交感神经切断术等。,复习思考题,1 室颤、室上速时能量选择？2 电除颤和电复律的适应症及禁忌症？3 快速心律失常的治疗方法有哪些？,谢 谢,
