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1、根治性膀胱全切+回肠膀胱术的护理,胸泌外科,1,病例介绍,患者，匡传松，男，62岁，于两年半前无明显诱因的出现肉眼血尿，呈全程间发性，无疼痛，不发热，无尿急等症状，近两个月来血尿加重，小便时疼痛，并有排尿困难，在我院进行超声检查后示：膀胱占位，前列腺增生，收入我科。,2,查体：,T36.2，P76次/分，R18次/分,Bp118/70mmHg 于10月15日14:30行膀胱镜检术后，尿液颜色较深，无其他特殊不适。拟于10月24日8:30在全麻下行膀胱癌根治性切除术+输尿管改造术，因患者及家属要求请省级医院专家会诊手术，故手术取消。于11月3日8:30在全麻下行膀胱癌根治性切除术+回肠膀胱术，手
2、术结束于14:00返回病房，意识清楚，行心电监护，吸氧3升/分，持续膀胱冲洗，耻骨后引流管通畅，目前患者病情稳定。,3,术前准备 1.心理护理。护理人员要与患者多接触， 使其积极面对疾病，增强战胜疾病的信心，主动配合医护人员的治疗和护理。 2.饮食护理。术前血尿及手术创伤大失 血，所以术前给予患者高蛋白、易消化营养丰富的饮食，保持良好的营养状态，以增加患者对手术的耐受力，提高机体抵抗力。,4,术前准备,3.严格肠道护理。术前肠道护理的目的是避免术中污染腹腔，减少切口感染和吻合口瘘（尿瘘和粪瘘）等并发症的发生，因此尤为重要。要求患者术前23d无渣饮食，术前1d禁食，通过静脉补充营养。术前3d起口
3、服肠道抗菌药(如甲硝唑，链霉素)。术前晚清洁灌肠。因术中使用电刀，禁止口服甘露醇，术日晨需再次清洁灌肠。,5,术前准备,4.肺部管理：术前教会病人翻身叩背，做扩胸运动及下肢运动，术前一周不能抽烟,6,术后观察及护理,1.生命体征监测。患者术毕后返回重症监护室应设专人护理，24h严密监测患者生命体征，准确记录24h出入量，特别注意尿量和引流量。膀胱全切术后由于手术时间长创面大，渗血可能较多，观察腹部有无渗血及渗液情况，有无腹胀，及时处理。维持水电解质及酸碱平衡，保证输血输液通畅，合理应用抗生素，禁食期间保证充足热量及水分，每天补液20003000ml，密切关注并发症。,7,术后观察及护理,2.饮
4、食护理。由于术中肠吻合，避免发生吻合口瘘，应延长禁食时间，即便肠道功能恢复、肛门排气，也要在术后710d左右开始进少量流食，如无腹胀腹痛，逐渐开始进半流质，继而少食多餐进高热量、高蛋白、高维生素易消化食物。,8,术后观察及护理,3.术后卧床时间长，应积极预防肺部感染，鼓励患者咳嗽、翻身，拍背及雾化吸入治疗。腹胀时及时给予胃肠减压以避免发生吻合口瘘。4.各种引流管的护理：全膀胱切除、回肠代膀胱术涉及泌尿和消化两大系统，术后各引流管的护理很关键。因此，所有导管一定要保持无菌，防止逆行感染，保持管道通畅，不受压、扭曲、阻塞和脱落，严密观察引流液的颜色、性质及量并准确记录。并将各引流管贴明标签，分别管
5、理。,9,双侧输尿管支架管的护理,术后，留置的双侧输尿管支架管从代膀胱回肠穿出，暴露于腹部，有利于修复新膀胱及伤口愈合。必须保证该引流通畅，避免早期脱落引起吻合口水肿和狭窄而使上尿路梗阻。为防止逆行感染一般不做冲洗，如有血块堵塞，须在严格无菌操作下抽吸或用生理盐水少量冲洗。肾盂冲洗量每次不超过5ml，不可用力过猛。如无异常，术后20天拔管。,10,耻骨后引流管的护理,耻骨后引流管功能是引流伤口的渗出液，同时也可观察代膀胱回肠有无漏尿发生，因此要始终保持引流管负压吸引状态，达到有效引流，防止耻骨后感染及伤口愈合。正常情况，引流液的颜色将由第1天引出的较多的血性液体，逐渐减少，直至无液体流出。当引
6、流液24h5ml时，可拔出引流管，通常在术后1周。引流液24h5ml可拔出引流管。,11,气囊三腔导尿管护理,留置气囊三腔导尿管的目的使新膀胱切口愈合，尿管从尿道插入新膀胱引出尿液、肠液，因此应保持导尿管通畅，尿管阻塞时可用生理盐水冲洗，每次100ml，避免量过大影响新膀胱创面及吻合口愈合,12,膀胱造瘘管的护理,膀胱造瘘管是从代膀胱回肠穿出，暴露于腹部，有利于修复新膀胱及伤口愈合，新膀胱是载取回肠所制。肠黏膜层有小肠腺，会分泌小肠液。回肠代膀胱术后初期肠道仍不断分泌黏液，小肠液中含有多种消化酶，黏稠度较高，加之术后早期各吻合口轻度渗血，形成小血块，两者混合，极易堵塞新膀胱各路出口，使尿液排出
7、障碍，膀胱内压增高，导致各吻合口漏或尿漏，手术失败。病人遭受更多的痛苦，故进行新膀胱冲洗，保持各导管的通畅，及时有效将新膀胱内的尿液、黏液、血凝块引出，保持新膀胱新膀胱内低压，有利于新膀胱愈合尤为重要。,13,碳酸氢钠冲洗膀胱,为了新膀胱更好成活，维持良好状态，我们需要：减小尿液对新膀胱的各种刺激，保持新膀胱及出口的畅通。用碳酸氢钠冲洗液可以缓冲酸性尿液对吻合口、新膀胱的刺激，防止吻合口和新膀胱狭窄、感染，有利于新膀胱的成活，和流出道的畅通,14,新膀胱可控能力的练习,拔除导尿管前3天开始夹管，定时（一般2小时）放尿，锻炼膀胱反射功能，开始时每贮尿50ml放尿1次，以后逐渐增加，当膀胱容量可容
8、纳150ml左右时即可拔管。拔管后指导患者定时排尿，间隔30min1h排尿1次，以后逐渐延迟至23h排尿1次，如有尿失禁，指导患者进行肛提肌锻炼吸气时缩肛：呼气时放松肛门括约肌，以尽快恢复尿道括约肌功能，及早完成新膀胱的可控力。晚上也要定时放小便，防止逆行感染，多饮水。,15,康复指导,指导患者适当锻炼，避免过度劳累，加强营养，每天饮水2000ml以上，增加尿量，冲洗尿路。如发现不适及时就诊。指导患者坚持不懈练习控制新膀胱的能力及增强外括肌的功能，尽早恢复新膀胱的可控力。通过对患者术前，术后的精心护理及病情的密切观察，患者手术切口愈合良好无感染，无肠吻合口瘘发生，出现短暂代谢紊乱，经对症治疗已纠正，术后1个月内有尿失禁现象，通过收缩提肛肌功能锻炼，3个月后可自行控制尿液，术后半年患者未见尿道残端肿瘤复发及转移。,16,康复指导,总之，根治性膀胱切除术回肠原位代膀胱手术创伤大，出血较多。但其代膀胱功能较好，术后并发症较少，可以让患者彻底甩掉尿袋，提高生活质量。是理想的治疗方式，术前肠道准备，心理护理，术后膀胱冲洗，新膀胱控尿功能锻炼是该手术成败的关键所在，尤其是新膀胱冲洗和功能锻炼。,17,谢谢！,18,
