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1、气管镜的临床应用,支气管镜(硬质气管镜、纤维支气管镜)用作呼吸介入诊疗已有100多年历史,从最早异物摘除，发展到当前的多种检查和治疗方法，成为呼吸疾病病因诊断和局部治疗不可缺少的有效手段。,适应证,诊断方面原因不明咯血慢性顽固性、难以解释的咳嗽X线胸片和/或CT检查异常：团块阴影、弥漫性病变、肺门淋巴结肿大、肺炎不吸收支气管阻塞表现：肺不张、局限性肺气肿感染性疾病病因诊断隐性肺癌定位,适应证,诊断方面胸部外伤、怀疑支气管断裂怀疑气管食管瘘手术准备原因不明喉返神经麻痹原因不明的胸腔积液选择性支气管造影,适应证,治疗方面去除分泌物取异物止血治疗肺不张引导气管插管局部放疗、化疗激光、微波、冷冻、高频
2、电刀、球囊扩张治疗,禁忌症,严重的心脏疾病：心功能不全、心绞痛、心律失常肺功能严重损减、呼吸困难大咯血未止衰弱不能耐受者凝血机制障碍、尿毒症、严重肺动脉高压、活检时可能发生严重出血,纤支镜的基本结构,目镜部操作部软管部弯曲部先端部冷光源附件,(一)支气管镜下窥视、活检与刷检,气管镜可进入至段支气管。 通过对气道内病变的窥视、活检与刷检，达到以下检查目的。,检查方法,术前准备说明检查目的、方法和可能出现的问题，签署知情同意书病史、肝功、HBsAg、丙肝抗体、HIV抗体、血像、出凝血时间术前禁食、水4h，术后禁食、水3h术前阿托品0.5mg 肌注，青光眼禁用紧张者安定5-10mg，吸入支气管扩张剂
3、重者SO2监测，吸氧，静点,检查方法,麻醉麻醉药2%利多卡因，总量25ml方式：经鼻：清洁鼻腔，1%麻黄素滴鼻经口：含利多卡因糊、喉头喷雾或雾化术中追加麻药，每次1-2ml,检查方法,插入纤支镜方法,支气管分支分布与名称,各肺段支气管开口位置,异常所见支气管壁变化,充血水肿,异常所见支气管壁变化,血管扩张伴迂曲,异常所见支气管壁变化,溃疡,异常所见支气管壁变化,萎缩、瘢痕,异常所见支气管壁变化,增厚、皱壁、软骨环不清,异常所见支气管壁变化,肿瘤（菜花状、结节状、息肉状）,异常所见支气管壁变化,色素沉着,异常所见支气管壁变化,支气管盲端,异常所见内腔形态异常,狭窄,异常所见内腔形态异常,阻塞,异
4、常所见内腔形态异常,外压,异常所见内腔形态异常,隆突或支气管嵴形态异常（增宽、外压、扭曲）,异常所见异常物质,分泌物（粘液、脓性）,异常所见异常物质,血液、结石、异物,异常所见运动障碍,声带麻痹、隆突搏动消失、声门痉挛,活组织检查活检钳,活组织检查,细胞学检查细胞刷及刮匙,保护塞,毛刷,保护塞,毛刷,细胞学,经支气管肺活检 TBLB,TBLB并发症,出血5%气胸8%可先注射肾上腺素 1：2000 5ml单纯少量气胸观察30%或张力性气胸闭式引流术前、术后拍胸片,经支气管针吸术 TBNA,适应证：气管外或粘膜下病变肿瘤的诊断与分期肺的病变管腔内病变：坏死性纵隔囊性病变良性病变：结节病或其他肉芽肿
5、性疾病,经支气管针吸术 TBNA,解剖与穿刺点定位可在CT、胸透、B超等特殊方法引导下定位,经支气管针吸术 TBNA,活检钳类型,经支气管针吸术 TBNA,右主支气管开口处、56点间穿刺后隆突淋巴结,在左下支气管侧壁，平背支开口水平、3点处穿刺左肺门淋巴结,并发症出血偶发气胸 1%潜在可能大出血纵隔感染抽吸过程中注射器中有血应停止抽吸,经支气管针吸术 TBNA,支气管肺泡灌洗检查 BAL,部位：中叶、舌叶或病变相应肺叶嵌入在肺段每次20-50ml盐水，共100-250ml负压50-100cmH2O回收40-60%治疗：肺泡蛋白沉积症,细胞总分数：细胞总数（0.90.26）109/L其中肺泡巨噬
6、细胞0.930.03淋巴细胞0.070.01中性和嗜酸细胞均0.01T淋巴细胞亚群：总T细胞（CD3+）0.7T辅助细胞（CD4+）0.5T抑制细胞（CD8+）0.3CD4+/CD8+ 1.51.8其他检查：病原体、细胞学、免疫球蛋白、表面活性物质、肿瘤标记物等多种内容,支气管肺泡灌洗检查 BAL,支气管肺泡灌洗检查 BAL,弥漫性肺疾病淋巴细胞增多：1540%，结节病、结核、铍中毒、药物、机会性感染、HIV50%，外源性、变态反应性肺泡炎中性粒细胞增多：415%，纤维化性肺泡炎、石棉肺、风湿性疾病50%，感染；8090%，ARDS嗜酸细胞增多：20%，肺嗜酸粒细胞增多症,支气管镜检和治疗技术
7、进展,进展麻醉方法,Williams等对337名被检查者采用静脉注射咪唑安定使患者处于轻度睡眠状态，产生完全遗忘作用，可安全的进行纤支镜检查平均剂量为10.8mg，起效时间4分钟，苏醒时间5945分钟遇有特殊情况需使用Flumazanil（氟吗西尼，安易醒）250500mg对抗咪唑安定作用缺点：需要较长的苏醒时间肌注：3-5mg,OLYMPUS研制BF-XP40外径2.8mm，活检钳口直径1.2mm，用于儿科检查、周围型肺癌的活检。对周围型肺癌活检阳性率为71%，标本采取最少为56个可用于结核、错构瘤的诊断优点：损伤小、气胸、出血等并发症少,进展超细纤维支气管镜,超细纤维支气管镜,Fluore
8、scence Bronchoscope, FB白光纤支镜只能发现29%的原位癌100W水银灯照射下组织可以发出自身荧光，正常与恶性组织发出的荧光强度不同外源性光敏物质增强荧光不需用外源性光敏物质，波长405nm紫光或442nm蓝光照射下，肿瘤与正常组织产生荧光强度有显著不同。经光增强摄像机、处理后，正常粘膜表现为绿色，不典型增生和癌组织表现为红褐色1989年加拿大哥伦比亚肿瘤研究所与Xillix公司研制出光诱导荧光纤支镜（LIFE）。1997年上市并不断改进,进展荧光支气管镜,LIFE,进展FB,Storz AF系统,荧光支气管镜的局限性限于发现较大支气管病变有假阳性，特异性33%对重度增生、
9、癌变有诊断意义,进展FB,进展超声气管镜EBUS,ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND微超声探头放置在纤支镜口可探查支气管内多层结构、气道外结构，如：淋巴结、大血管、食管等识别淋巴结和气道的关系，有助于TBNA技术用于肺癌的诊断和分期,EBUS,进展经气管镜介入性治疗,介入性肺病学Interventional Pulmonology中心气道：气管、隆突、左右主支气管、中间段支气管中心气道的阻塞与狭窄可造成患者呼吸困难、死亡原因：以原发支气管肺癌最为多见，转移癌，良性肿瘤纵隔肿瘤压迫肉芽肿性疾病理化因素、异物、出血、分泌物阻塞等介入治疗方法：气道消融技术：激光、电热、冷冻、光动力学腔
10、内放疗支架、气囊扩张、取异物,气 道 狭 窄 病 因 分 类,1经支气管镜微波热凝、高频电、激光烧灼治疗,病灶局部温度达5080,（1）简介,高频电烧灼器,微波天线、高频电刀、光导纤维、 高频圈套器,变性、凝固、坏死,微波治疗机,激光治疗机,钳夹去除,100,气化,进展激光治疗,光能转化为热能使组织发生变化，如：凝固、汽化或炭化达到治疗目的Godard等于1979年开始应用掺钕钇铝石榴石（Nd: YAG）激光治疗肺癌适应证：气管、支气管内良性肿瘤、结核性或炎性肉芽肿。晚期恶性肿瘤暂时缓解症状单纯性外压性狭窄、漏斗状狭窄不宜用完全性闭塞，远端肺组织已无气体交换能力不宜用方向不准、剂量不当可造成气
11、管壁穿孔治疗时产生烟雾、焦痂及坏死组织要及时吸除不可同时吸氧,进展电热消融治疗,电流效应使组织汽化或凝固使用凝集探头、高频电刀、圈套等级进行切除、凝集等治疗适应证与激光治疗相同非接触电热探针、氩气等离子凝固（Argon Plasma Coagulation, APC），氩气刀单极技术，电离具有导电性氩气，利用热效应烧灼深度在3mm，不易穿孔，操作方便金属支架置入后气道再狭窄及止血更为适用,进展冷冻治疗,通过反复的冷冻和融解，使组织细胞死亡适用证：与激光相似对远端支气管息肉样病变效果明显具有操作简便、安全、费用低的优点起效慢，不适于紧急缓解阻塞治疗时可引起气道痉挛,进展气道支架,Harkins4
12、0年前手术方法用合金管缓解患者气管狭窄的症状适应证：恶性气道狭窄，低于原直径2/3以上，有症状。良性狭窄应慎用，复发性多软骨炎的气道支撑、封堵瘘口材料：记忆功能的镍钛合金网状膨胀支架，有覆膜和不覆膜两种方法：借助气管镜及推递装置，置放在治疗位置问题：支架移位、支架腔内、腔外再狭窄、气管壁损伤、影响气道粘液清除功能,Ultraflex,支架置入方法,进展支架,进展球囊扩张治疗,用扩张气囊放置在狭窄部位向囊内注入生理盐水或蒸馏水压力23大气压，持续40秒，重复，专用注射器狭窄管腔出现小的裂伤后减压适应证：良性狭窄，并可与其他介入方法相互配合压力应逐渐增加，避免气管撕裂、出血、纵隔气肿等,进展球囊扩
13、张治疗,治疗后,治疗前,治疗中,进展管内放疗,适应证：原发或转移支气管肺癌不能手术放化疗者，姑息治疗放射原192Ir（铱-192）方法：经支气管镜放置导丝及治疗管并发症：大出血、放射后狭窄、放射食管炎、瘘口,经支气管镜气道腔内后装放疗,现代近距离放射治疗又称“内照射”，因其置源方法采用后装技术，故又称为“后装放疗”。,后装放疗机,气管镜在急症中的应用,引导气管插管，插管放置气囊或注入凝血酶治疗咯血帮助诊断肺部感染、呼吸机相关性肺炎的病原菌的确定治疗肺不张与气道烧伤,2操作方法,经支气管镜治疗顽固性大咯血,采用大操作孔支气管镜（Olympus BF1T40或BFXT40），必要时采用硬质气管镜。 (1)经支气管镜注入止血药物 4冷盐水灌洗：2050ml 0.02肾上腺素溶液：12ml 1000Uml凝血酶溶液：510ml 2纤维蛋白溶液：510ml,（2）经支气管镜球囊填塞止血 Fogarty气囊导管(4Fr，100cm)。（3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧 灼止血。,气管镜检查注意,选择适应证术前准备充分预防并发症，国内0.3，死亡率0.01。缺氧、出血、喉、气管痉挛、气胸、心律失常甚至心跳骤停消毒隔离、保护。防锈戊二醛浸泡25分钟,谢谢,
