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1、心肌梗死心电图Electrocardiogram of Myocardial Infarction,心肌梗死的定义: 冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞,导致冠状动脉血流中断或急剧减少,相应的心肌严重而持久地急性缺血,最终导致心肌缺血性坏死。,临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性的心电图演变。 诊断依靠典型临床表现,特征性心电图及血清酶学的动态变化确诊。 心电图诊断阳性率约80%。,一、急性心肌梗死时心电图基本图形及机理,心肌梗死中心部分心肌发生坏死,坏死周围的心肌发生损伤和缺血。 心肌梗死的心电图改变表现为坏死型、损
2、伤型和缺血型改变三者的合并。,心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系,(一)缺血型改变 (myocardial ischemia),心电图表现: T波倒置、对称 (最早期T波、宽大高尖),缺血性T波改变 A .内膜下缺血,T波高耸直立;B .外膜下缺血,T波倒置呈冠状T;C .穿壁性缺血,T波倒置加深。,原理: 在心肌梗死发病数小时内(超急期),宽大、高耸T波可能是由于内膜下心肌缺血、细胞内K+外溢造成局部高钾所致。 心肌梗死时外膜下心肌缺血范围较广,该处复极延迟,复极程序与正常不同,从内侧开始,T波向量背对缺血部位,故T波倒置、尖深二肢对称(冠状T)。,特点:1暂时、可恢复的,仅影响了复极过
3、程。2病理检查可无组织学改变。3心肌受轻而短暂的损伤,其他方式如损伤、压力、炎症也可产生同样改变。心肌细胞内超微结构中可逆性改变。,(二)损伤型改变(myocardial injury),心电图表现: 面对梗死区面导联ST段抬高、对侧面ST段压低。,ST段抬高的形态A 平台型,B 弓背状型,C 凸面向上型,D 凹面向下型,E 正常形态型, F 单向曲线型,原理:1舒张期损伤电流学说: 受损心肌极化程度较正常心肌低,二部位间产生电位差,电流自强处流向弱处,这种电流称损伤电流,此电流发生于心室舒张期称舒张期损伤电流,由于损伤型心肌除极过程未受到明显影响,能正常除极产生QRS,除极完后复极受影响产生
4、电位差,把T-P段压低,而显出ST段的抬高。,2收缩期损伤电流学说 缺血心肌不能完全除极,与正常除极的心肌不同,在细胞膜上带有正电荷,二者之间产生电流,即收缩期损伤电流。为心外膜一侧损伤,使朝向外膜面上边的导联ST段升高。,3除极波受阻 当部分心肌损伤时,产生保护性除极受阻,即大部分除极心肌呈负电位时,部分受损伤部位不除极,仍为正电位,出现电位差,产生与受损区同向的ST向量,以此解释持续持久的ST段抬高似更合理。,面向梗死部位的导联出现ST段抬高,与其对应的导联可出现ST段压低,称为对应性ST段压低。 如急性下壁心肌梗死(II 、 III 、 aVF) ,与其对应的I、aVL导联可出现ST段压
5、低;后壁心肌梗死(V7、 V8、V9) 时,其对应的V1、V2导联可出现ST段压低。,急性广泛前壁心肌梗死的演变过程下壁(II、III、aVF)对应性ST-T改变,心电图表现:局限于几个相关导联,如下壁导联、侧壁导联,ST段抬高呈弓背向上,ST段抬高程度十分显著,有时可达10mm,ST段抬高呈动态变化,一般于1w左右回至基线。,特点:1心肌损伤虽较严重,但是暂时的,可恢复的。2病理检查:可无组织学改变。,(三)坏死型改变(myocardial infarction ),心电图表现: 异常Q波(Q1/4R深度,宽0.04s或QS,胸前导R波增生不良等)。,钳夹冠脉后的实验性心梗,原理: 除极波背
6、向坏死区进行。 梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以后,失去其除极向量,而心脏的其他部分心肌仍然照常发生除极向量。,特点:1不仅影响复极,也影响除极。2心肌受损达极度,不能恢复。3病理切片,心肌组织坏死。 各期价值:损伤型最大。,二、心肌梗死的临床心电图诊断,不能凭一次心电图下结论,必须进行反复复查,(如2小时复查一次),观察动态变化。临床上不可能象实验那样明确分为三型,三种改变往往在一个病人身上同时期内都存在,梗死部位,区域大小及梗死时间各异。,(一)心肌梗死的分期,1超急性损伤期(超急期),发病数小时内可出现超急期心电图改变,此期是室颤的高发期,也是溶栓治疗的最好时机,但其图形不够典型,易被忽
7、略。,(1)ST段斜直形抬高: ST段失去正常凹面向上的形态而变直,呈斜直形抬高,抬高的程度逐渐增加,ST段远侧与增高的T波升支融合。(2)T波增高: T波增高可能是超急期最早的心电图改变,有时出现与ST段改变之前,增高的T波往往同时增宽。 (3)其他改变: 如VAT延长,R波振幅增加。,超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型,超急期ST-T改变,A 治疗前 B 治疗后ST-T回落,2急性充分演变期,发生心肌梗死后1224h内可由超急期转变为急性充分演变期,是急性心肌梗死的典型表现(至数周)。,(1)面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高,持续几h几d,可见动态改变,ST段抬高进展
8、很快,降低较慢,对应面导联ST段下移。(2)出现病理性Q波,QR/4,0.04s;或呈QS、Qr及R波增生不良现象,R波逐渐下降。(3)T波逐渐下降,可由直立逐渐转为倒置,倒置的程度逐渐加深,形成“冠状T”。,心肌梗死的急性发展期,急性前间壁心肌梗死胸痛6h,V1-V3出现QS波,ST段斜行上升2-4mm,急性前间壁心梗的演变,A F 1-6d,G 14d, H 30d。,此期在高耸T波开始降低后即可出现异常Q波(包括QS波),ST段从弓背向上抬高逐渐下降至基线或接近基线,直立T波可演变为后支开始(向下)倒置,并逐渐加深。 坏死型Q波、损伤ST抬高和缺血性T波倒置此期内可同时并存。,3恢复期包
9、括新近期(演变期)和后期(稳定期),(1)ST段由抬高逐渐恢复正常。 如心肌梗死(前间壁)超过6个月,ST段抬高不能恢复,应考虑室壁瘤的发生。(2)T波演变:T波倒置逐渐加深,到最深后,又逐渐恢复正常(如伴慢性冠状动脉供血不全,T不恢复)或趋恒定不变。 (3)R波振幅仍下降,病理性Q波持续存在。,急性下壁心肌梗死恢复期 (3月)II、III、aVFC呈Qr波,ST不升高,T波倒置,V5、V6呈qR波,急性下壁心肌梗死的演变过程注意前壁对应性变化,4愈合期心肌梗死发生后数周数月以上。,(1)主要是病理性Q波,一旦形成很少消失。(2)R降低,有时呈QS波。(3)ST-T恢复正常,或者反映慢性冠状动
10、脉供血不全特点,如ST段压低,T波倒置。,陈旧性下壁心肌梗死III、aVF遗留有坏死型Q波,AMI的演变(前壁、后壁),(二)无Q波型心肌梗死,其特征性心电图表现在ST段和T波,分为三型。 无Q波型心肌梗死不能单独由心电图作出诊断,只有当ST段和T波的变化持续24h以上,并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的变化时,才可以作出无Q波型心肌梗死的诊断。,1ST段压低型:部分导联ST段压低1mm。2ST段抬高型:部分导联ST段抬高12mm,可呈弓背向上,开始抬高,以后转为压低。3T波倒置型:部分导联T波倒置1mm多与ST段压低型并存。,急性无Q波心肌梗死,I、II、III、V1-4 T波呈冠状T倒置, V2
11、-4 ST段下降,无Q波。,急性前壁透壁性心肌梗死V2-5均呈QS型,(三)心肌梗死部位诊断,左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁梗死,右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下后壁梗死,左冠状动脉旋支阻塞时常发生侧壁梗死,但较少见。心肌梗死范围的大小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性心肌梗死时,在较多的导联上出现坏死型波形,而局灶性心肌梗死则只在较少导联上有表现。,心肌梗死的定位诊断,急性前间壁心肌梗死,急性前间壁心肌梗死,前壁心肌梗死,急性前壁心肌梗死,急性广泛性前壁心肌梗死,下壁心肌梗死,前降支闭塞致急性下壁和前壁心梗,急性正后壁心肌梗死,急性正后壁心肌梗死,V1、V2 R波升高,V7-V9为QS波,S
12、T段升高,(四)鉴别诊断,1病理异常Q波:急性心肌炎、心肌病、预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。2ST段抬高:早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。3T波倒置:心室肥大、束支阻滞、心包炎、洋地黄效应、低K+。,心肌梗死后室壁瘤 ( 4年)V1-V4为Q波,ST段抬高4-5mm,小 结,一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理 冠状动脉突然堵塞,受其供血的心肌依缺血程度的轻重,可发生三种心电图改变。1. 缺血型:表现T波倒置,系由于心肌轻微受损只影响了复极过程,供血恢复后,可以变为正常。,2. 损伤型:表现ST段上升为单向曲张,系心肌进一步损伤,产生了“舒张期损伤电流”、“收缩期
13、损伤电流”或“除极波受阻”。但仍可恢复。3. 坏死型:心电图为异常Q波及QS波,是由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死,不能除极,而心电图只反映了对侧正常心肌除极的向量。坏死型的心电图改变,一般不再恢复。,二、急性心肌梗死的临床心电图诊断 1. 超急性损伤期(超急期)(1)ST段斜直形抬高(2)T波增高(3)其他改变:如VAT延长,R波振幅增加。,2急性充分演变期 (1)ST段弓背向上型抬高,对应面导联ST段下移。(2)出现病理性Q波, R波增生不良现象,R波逐渐下降。(3)T波逐渐下降,可由直立逐渐转为倒置。,3恢复期(1)ST段由抬高逐渐恢复正常。(2)T波演变:T波倒置逐渐加深,又逐渐恢复正常。(3)R波振幅仍下降,病理性Q波持续存在。,4愈合期:(1)主要是病理性Q波,一旦形成很少消失。(2)R波降低,有时呈QS波。(3)ST-T恢复正常,或者反映慢性冠状动脉供血不全特点,如ST段压低,T波倒置。,三、心肌梗死的定位诊断,复习思考题,心肌梗死心电图的分期和定位。,新年快乐!,