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1、基本公共卫生服务疾病预防控制项目 - 2 型糖尿病患者健康管理服务规范,赛罕区疾病预防控制中心 郭 斌,2 型糖尿病患者健康管理服务规范,一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、附件（2 型糖尿病患者随访服务记录表）,服务对象,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。血糖控制满意：空腹血糖值7.0mmol/L糖尿病诊断标准,服务内容,2型糖尿病患者管理内容筛查随访评估分类干预健康体检,服务内容,糖尿病典型症状三多一少,服务内容,糖尿病的其他症状,服务内容筛查,目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生,服务内容筛查,
2、糖尿病高危人群界定,重点筛查人群年龄 45 岁者，特别是45岁伴超重(BMI 24)年龄小于 45 岁，伴有其他危险因素者 肥胖 (BMI 28) 2 型糖尿病者的一级亲属 高危种族 有巨大儿(出生体重4Kg)生产史或妊娠糖尿病史 高血压(血压140/90mmHg) HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) 及 TG 250 mg/dL (2.75mmol/L) 糖耐量受损及/或空腹血糖受损史,服务内容筛查,高危人群管理（1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。（2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟
3、等生活方式指导。（3）每年至少检测1次空服血糖,服务内容筛查,筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。,随访评估,随访管理的方式与频次随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展
4、随访管理 ； 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年4次免费空腹血糖监测（2011年规范），至少应提供4次面对面的随访，。,随访评估,1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； 体温超过39度
5、； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。,随访评估,2、询问 症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。 疾病情况及生活方式 包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 用药情况：药物用法及用量、服药依从性及药物不良反应等。,随访评估,3、进行体格检查 测量体重，计算体质指数（BMI） BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意义： 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。 （腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。） 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应
6、转诊。 4、记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。,分类干预,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,分类干预,（4）针对性健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主
7、要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。 制定生活方式改进目标 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊,健康体检,频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。内容内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,健康体检,提高血糖控制率建议数据真实各地积极探索糖尿病管理模式提高糖尿病防控能力,糖尿病防治策略- 五驾马车保驾护航,要先行，事半功倍,为基础，天长地久,持之以恒，
8、身体力行,需讲究，治必达标,达标定实现，健康如意,（一）糖尿病教育,目的主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。对象糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家属、对医务人员及对各级领导的宣传教育，使他们积极行动起来，和糖尿病作斗争。,教育的内容,疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受
9、孕必需做到有计划，并全程监护。,（二）饮食治疗,原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持,23,膳食指导的主要内容,平衡膳食总热量平衡结构平衡食物多样化,特殊膳食减少食盐的摄入严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入,其它,盐食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等尽量选择含盐量低的食品饮酒限制饮酒量，不超过12份标准量/日一份标准量为285ml啤酒，375
10、ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖戒烟,25,（三）运动治疗,作用 增加胰岛素敏感性，改善血糖控制； 减轻体重，增强患者的体力和心肺功能； 规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血 症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。,26,运 动 的 方 式,有氧运动依据病人平时运动习惯最好不受季节、场合等因素限制提倡步行,运动治疗,27,增强心、肺功能的有效手段之一有利于维持健康体重促进体内血糖、血脂代谢正常化 有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化可缓解神经肌肉的紧张 “散步出智慧”是唯一能终生坚持的锻炼方式,进行有规律的体育锻炼,形式:根
11、据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。频率:每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。强度:健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算： 运动时的适宜心率= 170 年龄。,运动治疗,（四）药物治疗,中国T2DM治疗策略基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略：尽早保护细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血糖的全面达标治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险,（五）自我监测,糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖监测糖尿病并发症的自我监护心理状态的自我调节,30,血糖监测,糖化血红蛋白
12、(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定,31,血糖控制状态分类,32,并发症预防控制糖尿病并发症累及全身，危害巨大,糖尿病患者会有一种或多种并发症,大大增加患者致残致死危险,卒中,心脏病和中风 -自我预防,定期做检查良好控制糖尿病积极控制高血压避免高脂饮食积极培养运动锻炼习惯控制体重戒烟、酒,低血糖,糖尿病患者及家属均应掌握低血糖的症状及自我救治方法外出时，随身携带含糖食品携带糖尿病治疗卡片,35,35,眼部监护,定期测定血糖控制血压不吸烟检查视力,36,36,肾脏保护,检查尿糖、尿蛋白量血压控制食盐及
13、蛋白质的摄入量定期（每半年）检查肾功能,37,37,足部护理,洗脚时水温不要过高以免烫伤,每日用温水和中性肥皂洗脚，注意洗净趾缝,把趾甲剪短，但不要过短，轻轻磨平边缘,冬季注意脚的保温和防裂,穿合脚清洁柔软的鞋和袜子，线袜透气性好,38,38,牙齿护理,用软牙刷刷牙饭后要刷牙按摩牙床在进行牙齿治疗前，应告诉医生患有糖尿病，因有可能需用抗生素糖尿病合并口腔牙周感染时，要及早接受严格抗生素治疗，否则容易影响牙齿功能，甚至会引起感染扩散及败血症,39,39,皮肤护理,保持皮肤清洁保持皮肤湿润局部皮肤的干燥 （足趾间、腋窝、腹股沟）避免阳光暴晒及时治疗皮肤疾病,40,40,提高糖尿病管理率关键点,公共卫生科建档的居民不要漏诊,临床和公卫有效结合,其他医疗机构确诊就诊患者,单位体检及宣传日活动,2 型糖尿病患者健康管理,谢谢大家,
