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1、肝性脑病hepatic encephalopathy,郜元军郧阳医学院附属太和医院消化内科,1,严重肝病,代谢紊乱,主要临床表现,意识障碍行为失常和昏迷,中枢神经系统功能失调,定义,2,定义,轻微肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy, MHE)又称为亚临床肝性脑病或隐性肝性脑病是无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而用精细的智力测验和（或）电生理检测发现的异常情况,3,病因,大部分是由各型肝硬化(70%)部分由门体分流手术小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭阶段极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染所致,4,各种原因,致肝脏严重病变,肝脏解毒功能减弱,
2、侧支循环形成,两个主要的病理基础,5,发病机制,一、氨中毒学说二、假性神经递质三、 -氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ) 复合体学说四、色氨酸五、锰的毒性,6,一、氨中毒学说,（一）氨中毒的诱发因素（二）氨对神经系统的毒性作用氨的形成和代谢机体清除氨的主要途径氨对神经系统的毒性机理,7,血氨的来源,主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨肠道最重要，每日产氨大约4g，大部分是由尿素经肠道的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收受肠道pH值的影响。肾脏产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，也受肾小管液pH值的影响。骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。,8,机体清除
3、氨的主要途径,合成尿素，在肝经鸟氨酸循环以尿素或氨盐的形式由肾脏排出合成谷氨酸和谷氨酰胺（脑肝肾）经肺直接呼出,9,氨中毒的诱发因素,1.上消化道出血、高蛋白饮食2.低钾性碱中毒3.低血容量与缺氧4.便秘5.低血糖6.感染7.其他 镇静药的不当使用,10,氨对神经系统的毒性作用,主要是干扰脑的能量代谢血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶 A的生成，干扰大脑的三羧酸循环。大脑在解毒过程中消耗-酮戊二酸和ATP导致大脑细胞能量供应不足，导致功能紊乱出现肝性脑病。,11,芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,与,与去甲肾
4、上腺素竟争受体,假性神经递质,12, -氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ) 复合体学说,13,病理,急性肝衰者，脑组织可无病理改变，但多有脑水肿。慢性肝病者，可有明显的病理改变。 大脑、小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多、皮质变薄、神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至会累及小脑和基底部。,14,临床表现,取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致。一般根据意识障碍的程度，神经系统表现和脑电图的改变，将肝性脑病分为四期。,15,肝性脑病临床分期,16,临床表现,性格改变,行为失常,理解力减退,记忆力减退,计算力减退,定向力障碍,书写障碍,谵妄和狂躁,
5、昏睡和昏迷,17,辅助检查,一、血氨正常人空腹静脉血氨为40-70微克/dl动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高急性肝性脑病血氨多正常,18,辅助检查,二、脑电图检查 脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用。 I 期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的节律（8-13次/秒）变为节律（4-7次/秒） II期脑病出现波 （1-5次/秒） III期脑病常出现三相波， 并在昏迷期消失。三相波的出现常提示预后不良。,19,辅助检查,三、诱发电位在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。包括视觉诱发
6、电位（VEP)、听觉诱发电位（AEP) 和躯体诱发电位（SEP)。SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。四、心理智能测定对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。常用数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计算，便于随访。,20,诊断,严重肝病和（或）广泛门体侧支循环有肝性脑病的诱因精神紊乱、昏睡或昏迷明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼样震颤，典型的脑电图改变有重要的参考价值。对肝硬化患者进行常规的心理智能检测可发现轻微肝性脑病。,21,鉴别诊断,以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，精神错乱患者应注意肝性脑病的可能。肝昏迷还应与中枢神经系统病变（感染，脑血管意外、肿瘤、外伤）、糖
7、尿病昏迷、中毒等相鉴别。,22,治 疗,一、消除诱因 及时控制上消化道出血和感染，避免快速、大量排钾利尿和放腹水；注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。二、减少肠内毒物的生成和吸收调整饮食清除肠道含氮物质口服不吸收双糖降低结肠pH值口服抗生素抑制肠道细菌生长调节肠道微生态环境,23,治 疗,三、促进氨的代谢清除鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸 -酮戊二酸精氨酸谷氨酸钠和谷氨酸钾苯甲酸钠苯乙酸钠,24,治疗,四、 GABA/BZ 复合受体拮抗剂五、减少或拮抗假性神经递质六、其他治疗肝性脑病的药物七、改善脑水肿八、人工肝九、肝移植,25,预后,诱发因素明确且容易消除者预后较好。肝功能较好，作过分流手术，由于进 食高蛋白饮食而引起的门体分流性脑 病预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能较差，预后差。由爆发性肝衰竭所致者预后最差。,26,
