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1、肝硬化及其并发症的护理,1,主要内容,2,01,肝硬化的概述,3,4,肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，是许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有多系统受累，以肝功能损害、门静脉高压为主要表现，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。,概述,5,02,肝硬化的病因,6,病因,病毒性肝炎,酒精中毒,胆汁淤积,循环障碍,工业毒物或药物,遗传代谢性疾病,营养障碍,免疫紊乱,7,03,肝硬化的临床表现,8,临床表现,9,临床表现：一、代偿期,10,临床表现：二、失代偿期,11,二、失代偿期：（一）肝功能减退,12,1、全身症状： 营
2、养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等 。,2、消化道症状： 食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐 ；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。,二、失代偿期：（一）肝功能减退,13,3、出血倾向和贫血： 由于肝脏合成因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向。女性有经血过多。由于营养不良，肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进
3、等因素，2/3患者有轻度到中度贫血。,二、失代偿期：（一）肝功能减退,14,4、内分泌紊乱： 主要为肝脏对雌激素、醛固酮和血管升压素的灭活能力减退，导致雌激素增多而雄激素和糖皮质激素减少，出现男性性功能减退和乳房发育等；女性可出现月经失调、闭经及不孕等。 部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面部、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤有红斑（肝掌）。肾上腺皮质功能减退，引起面部和其他暴露部位皮肤色素沉着；醛固酮和血管升压素增多，出现水钠潴留，尿少、浮肿、腹水形成。,二、失代偿期：（一）肝功能减退,15,门静脉正常值为5-10mmHg,当门静脉血流受阻时，血液瘀滞门静
4、脉阻力增高，压力高于10mmHg时称为门静脉高压症。,二、失代偿期：（二）门静脉高压,16,门静脉高压,脾大,侧支循环建立,腹水,二、失代偿期：（二）门静脉高压,17,1、脾大 多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，表现为外周血白细胞、血小板和红细胞计数减少。,二、失代偿期：（二）门静脉高压,18,可扩张形成痔核，破裂时引起便血,在脐周和腹壁可见迂曲的静脉,（最常见）在呕吐、剧咳、负重等导致门静脉压力突然升高或进食粗食、坚硬食物机械损伤下易破裂发生上消化道大出血,2、侧支循环建立（门脉高压最特异的表现）,二、失代偿期：（二）门静脉高压,19,3、腹水（肝硬化最突出的表现）,提
5、示肝硬化已属晚期，有明显腹胀感，大量腹水时腹部隆起、负压增高，易形成脐疝。膈抬高，可出现呼吸困难和心悸。部分患者伴有胸水，以右侧多见。 腹水形成一般较慢，若短期内腹水迅速生成，往往有明显诱因如感染、上消化道出血、门静脉血栓形成、外科手术等。,二、失代偿期：（二）门静脉高压,20,04,肝硬化的并发症,21,肝硬化的并发症,22,05,并发症的治疗与护理,23,（一）一般治疗,（二）对症治疗,一、并发症的治疗,24,失代偿期：最主要的是对症治疗改善肝功能和处理并发症。有手术适应症的病人慎重选择时机进行手术治疗。,代偿期：目前尚无特殊治疗。应重视早期诊断，加强病因治疗及一般治疗以缓解病情，适当减少
6、活动，避免劳累过度，宜高热量、高蛋白质、高维生素易消化饮食。,（一）一般治疗,25,（二）对症治疗腹水,26,1、限制水钠摄入 限钠：无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500-800mg (氯化钠1.2-2.0g) 限水：1000ml/天，如有显著低钠血症，则应限制在500ml/天以内。,（二）对症治疗腹水,27,2、利尿剂利尿剂排钾利尿药：速尿（呋塞米）、丁尿胺、双氯噻嗪排钾利尿剂还可排钾排镁，引起低钠血症、低镁血症，并可由此诱发或加重心律失常。所以应用排钾利尿剂纠正心律失常，除要补钾外，不能忘了补钠补镁，严密观察尿量、血压、水电解质和酸碱平衡及肾功能的变化情况，做到中病即止，及时纠正或减少其副作
7、用造成的损害。,（二）对症治疗腹水,28,2、利尿剂利尿剂保钾利尿药：醛固酮、安体舒通、氨苯蝶啶、氨氯吡咪临床应用保钾利尿剂时应注意以下几点：长期应用均可引起高钾血症，高钾血症患者禁用。无尿、肾功能不全、糖尿病、低钠血症、酸中毒者慎用。最大剂量：螺内酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天,（二）对症治疗腹水,29,3.放腹水加输注白蛋白单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天后既恢复原状。*放腹水+输注白蛋白 方法：每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，同时输注白蛋白40-60g 。4.提高血浆胶体渗透压 每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，可改善机体一般状态，改善肝功能，提高血浆胶
8、体渗透压、促进腹水消退。,（二）对症治疗腹水,30,一般护理措施,01,02,肝硬化伴腹水护理措施,03,肝硬化引起消化道出血的护理,04,肝硬化引发肝性脑病的护理,05,肝功能异常的护理,二、并发症的护理,31,01,02,给予高热量、易消化无刺激的软食，选用优质蛋白。适量脂肪，限制动物脂肪的摄入，补充维生素，有肝昏迷先兆时应暂禁蛋白质，有腹水者应少盐或无盐饮食。,适当活动，避免过度疲劳，保证充足睡眠，失代偿期应卧床休息，以减少肝脏负荷，有利于肝细胞恢复。,（一）一般护理措施常规护理,32,03,05,04,肝硬化病程漫长，病人常有消极悲观情绪，应予以精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休养
9、，有助于病情缓解。,指导按时、按量服药，并告知口服药应研碎服用。,黄疸可致皮肤瘙痒，应避免搔抓皮肤，勿用刺激性肥皂、沐浴露等。,（一）一般护理措施常规护理,33,病人有无发热，以判断肝脏病变是否在发展、并发感染或出血或发生癌变。,01,02,有无腹部异常体征，及时发现自发性腹膜炎等。,有无呕血及黑便，有无皮肤粘膜出血点、瘀斑，及时发现上消化道等部位的出血。,03,（一）一般护理措施病情观察,34,有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防止肝性脑病的发生。,有无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血生化、肾功能的变化，以及时发现水、电解质酸碱失衡。,病情观察,05,病情观察,04,（一）一
10、般护理措施病情观察,35,明确使用药物的名称、时间、剂量、给药时间和方法，观察药物疗效和不良反应,使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜,（一）一般护理措施用药护理,36,（二）肝硬化伴腹水护理措施,心理护理,饮食护理,37,3、一般护理 对大量腹水患者，应取半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，减少肺淤血，必要时给予氧气吸入，以减轻呼吸困难及心率加快等症状。如为轻度腹水，可取平卧位，绝对卧床休息，减轻肝脏负担，鼓励患者勤翻身，拍背，用清水擦身2次d，保持皮肤清洁，保持床铺平整、干燥，对易出现压力性损伤的部位重点观察，及时减压，改善局部的血液循环，保持大便
11、通畅，防止便秘。,（二）肝硬化伴腹水护理措施,38,3、 腹腔穿刺术的护理 大量顽固性腹水应用利尿剂效果较差，一般给予腹穿及腹腔内注射药物，以利腹水排出。术前嘱患者排尿以免损伤膀胱，一次抽腹水不宜大于3000ml，以免大剂量放腹水引起大量蛋白质丢失及水电解质紊乱而诱发肝昏迷。穿刺过程中应注意观察患者有无恶心、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等现象，观察腹水的颜色，抽取腹水标本，及时送检。术后穿刺部位，应用无菌干棉签按压，用无菌纱布固定好，防止渗液不止，引起继发感染。,（二）肝硬化伴腹水护理措施,39,1.判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，
12、血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便隐血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便隐血达2周。有下列表现，应认为有继续出血：,（三）肝硬化引起消化道出血的护理,40,1.判断是否继续出血 （1）反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以至鲜红色血便。 （2）胃管抽出物有较多新鲜血。 （3）在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 （4）血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。,（三）肝硬化引起消化道出血的护理,41,（三）肝硬化引起消化道出血的护理,2、观
13、察要点,42,3.护理措施（1）及时补充血容量（2）加强基础护理 体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息； 饮食护理：严重呕血或明显出血时，必须禁食，24 h后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡；,（三）肝硬化引起消化道出血的护理,43,3.护理措施 口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；保持皮肤清洁及床铺整洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。4.心理指导（同前）。5.用药指导,
14、（三）肝硬化引起消化道出血的护理,44,1.临床表现(1)起病：可急可缓。(2)性格改变：常是本病最早出现的症状，主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。(3)行为改变：最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻，随地大小便，房间内的桌椅乱拖乱放等。(4)睡眠习惯改变：常表现为睡眠倒错，也有人称为近迫性昏迷，此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将来临。,（四）肝硬化引发肝性脑病的护理,45,(5)肝臭的出现：此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥
15、味等。(6)视力障碍。(7)智能障碍：随着病情的进展，病人的智能发生改变，表现为对时间、空间概念不清，人物概念模糊，吐字不清，颠三倒四，书写困难，计算、计数能力下降，数字连接错误，也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。,(8)意识障碍：继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态，各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。,（四）肝硬化引发肝性脑病的护理,46,2、饮食护理（1）对能进食者供给碳水化合物的食物可选葡萄糖、米汤、藕粉、果汁、果酱、果冻等，以及细粮和纤维少的水果。豆制品含丰富蛋白质。牛乳蛋白质产氨较少，在病情好转时可适量逐渐增加。要注意电解质的变化，
16、纠正电解质紊乱。（2）肝昏迷前驱期，宜选用易消化的低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物的半流质饮食或流质饮食，已有昏迷者，可用鼻饲流食。不适宜食物：肉类、蛋类等蛋白质产氨较多，不宜供给,（四）肝硬化引发肝性脑病的护理,47,（四）肝硬化引发肝性脑病的护理,严密监测病情变化,48,4、避免各种诱发因素,禁止给病人应用安眠药和镇静药物，如临床确实需要，遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等。,防止感染：加强基础护理，观察体温变化，保持口腔、会阴部、皮肤的清洁，注意预防肺部感染。,（四）肝硬化引发肝性脑病的护理,49,4、避免各种诱发因素,避免快速利尿和大量放腹水，及时纠正频繁的腹泻和呕吐，防止有效循环血容量减
17、少、水电解质紊乱和酸碱失衡。,保持大便通畅：大便通畅有利于清除肠内含氮物质。便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁3050ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液洗肠。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，使氨离子弥散入肠黏膜进入血液循环至脑组织，使肝性脑病加重。,（四）肝硬化引发肝性脑病的护理,50,肝功能异常,肝脏在代谢、肝汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水电解质调节中都起到了非常重要的作用。,（五）肝功能异常的护理,51,01,消化功能障碍,致食欲减退、厌油、恶心、呕吐等,02,03,肝细胞损害,致血清转氨酶等增高,胆碱脂酶降低,可致乏力、易倦、思睡等,（五）肝功能异常的表现,52,04,胆色素
18、代谢异常,可致黄疸,05,06,凝血因子合成障碍,可致牙龈出血、鼻出血等,皮肤小动脉扩张,出现蜘蛛痣、肝掌、脸色黝黑等,（五）肝功能异常的表现,53,1、心态要平和。中医认为怒伤肝，对于肝脏受损，肝功能异常者一定要心情开朗，制怒不生气，否则会肝气郁结，肝火上升，加重肝病。2、保证休息。肝功能异常者不可从事过于激烈和繁重的运动和劳动，否则会加重肝脏的负担，对病情不利。3、不可乱服药。因为许多药物都要经过肝脏代谢，而且不少药物对肝脏都有害的，会引起肝脏的药物性伤害，加重肝损伤。4、定期检查。每隔半个月或是1个月要复查肝功能，及时掌握病情变化，为医生治疗提供依据。,（五）肝功能异常的护理,54,06,健康教育,55,健康教育,56,THANK,57,
