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1、一例甲状旁腺功能亢进患者的麻醉管理,北京清华长庚医院 麻醉科 胡健,1,病历资料-入院情况,患者武XX，女，79岁，158cm，56kg主因“反复尿频9年余，双下肢乏力5天”入院患者1年9个月前发现高钙血症，未规律诊治，此次入院血钙：3.92mmol/L，PTH1756ng/L，超声示：左侧甲状腺背侧肿物，考虑甲状旁腺来源。既往高血压，腔隙性脑梗死，颈动脉粥样硬化入院诊断：甲状旁腺功能亢进，高钙血症,2,病历资料-检验检查,血常规：WBC 15.44x109/L，Hb 128g/L，PLT 323x109/L血生化：ALT、AST正常，BUN 11.15mmol/L，Cr 167umol/L，
2、Ca2+ 3.81mmol/L，K+ 3.28mmol/L，Glu 9.56mmol/L甲状旁腺激素（PTH）：1756ng/LECG：大致正常胸部CT：两肺轻度间质性改变，肺气肿,3,病历资料-内科治疗,补液（每日大于3000ml）+利尿+鲑鱼降钙素（因存在肾功能不全，双磷酸盐禁忌）出现意识障碍：躁动嗜睡；反酸；化验检查血钙居高不降，BNP升高转入ICU，予CRRT，利尿，抗感染治疗电解质逐渐恢复正常，意识状况好转,4,病历资料-内科治疗,2.23日患者出现右侧口角歪斜，右睑下垂，伸舌右偏，言语不清神经内科会诊考虑急性脑梗不除外普外科会诊：患者PTH异常升高合并高钙危象，甲状旁腺癌可能性大，
3、经药物+CRRT治疗后，可短期维持血钙水平，但波动较大，保守治疗效果差，建议手术治疗,5,术前评估,高龄高血压病史肾功能不全脑梗急性期不除外电解质紊乱,血生化：肝功能基本正常，Cr 89.4umol/L，Ca2+ 1.96mmol/L，K+ 3.20mmol/L，Mg2+ 1.03mmol/L ，Glu 6.55mmol/LPTH：3770ng/L，BNP：468.6pg/mlECG正常，UCG：EF 63%，室间隔增厚头颅MR：腔隙性脑梗（慢性期）头颅血管MRA：头颅动脉粥样硬化,6,麻醉管理,常规无创监护有创动脉监测中心静脉穿刺脑氧饱和度监测血气：电解质出入量,麻醉诱导：依托咪酯，舒芬太尼
4、，顺式阿曲库铵，丙泊酚麻醉维持：丙泊酚，瑞芬太尼，七氟烷,7,8,术后转归,术中完整切除肿瘤：PTH：2697ng/L(术前)317.1ng/L(肿瘤切除后10min)术后拔除气管插管后安返ICU术后血钙持续偏低，予补钙支持治疗术后第4天转回普通病房术后第5天PTH恢复至正常术后第6天出院,9,甲状旁腺功能亢进,原发性 (Primary hyperparathyroidism) 继发性 (Secondary hyperparathyroidism) 三发性 (Tertiary hyperparathyroidism) 假 性 (Pseudo hyperparathyroidism),10,原发
5、性甲状旁腺功能亢进-病因,原发性甲旁亢的病因目前尚未完全明确。部分病人有家族史，是来源于常染色体的显性遗传。有的病人可能可能与放射线照射有关。甲状旁腺腺瘤（78-90%）甲状旁腺增生（15-20%）恶性甲状旁腺癌（0.5-3%）,11,原发性甲状旁腺功能亢进-病理生理,甲状旁腺激素分泌过多,骨钙溶解释放入血,肾小管和肠道对钙的吸收增加,血钙升高,尿钙升高,尿路结石肾脏钙化肾功能损害,骨密度下降,骨质疏松纤维囊性骨炎,肾小管回吸收磷减少,血磷降低尿磷升高,12,原发性甲状旁腺功能亢进-高钙血症,中枢神经系统失眠烦躁、记忆力减退，反应迟钝，情绪不稳定，轻度个性改变，抑郁、嗜睡，或剧烈的头痛。血钙大
6、于3mmol/L时，容易出现明显精神症状如幻觉、躁狂。血钙大于3.75mmol/L时可出现代谢性昏迷。,13,原发性甲状旁腺功能亢进-高钙血症,神经肌肉系统易疲劳、四肢肌肉软弱、近端肌肉尤甚；无感觉异常，可有肌电图异常。运动后加重，休息后难以恢复心血管系统高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化，形成高血压，发生率20%25%，心内膜及心肌钙化使心功能减退；心电图显示Q-T间期缩短等典型的改变。,14,原发性甲状旁腺功能亢进-高钙血症,消化系统高血钙可引起食欲减退、胃肠道蠕动减弱、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐等。高血钙刺激胃黏膜，胃泌素增加，导致胃酸增加，引起消化性溃疡。高血钙激活胰腺管内胰蛋白酶
7、原，引起自身消化和胰腺的氧化应激反应、另外胰管内钙盐沉积，引起阻塞，可导致急性或慢性胰腺炎。,15,原发性甲状旁腺功能亢进-麻醉,术前准备评估并控制总钙及游离钙的浓度总钙低于3.5mmol/L，游离钙3mmol/L判断血容量状态，纠正低血容量，避免在麻醉诱导时发生严重低血压。治疗并改善肾功能不全、心律失常、心力衰竭等因甲状旁腺功能亢进引起的并发症。可以使用H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺改善消化系统症状,16,原发性甲状旁腺功能亢进-麻醉,麻醉方法对麻醉方法无特殊要求 局部麻醉 颈丛阻滞 颈部硬膜外麻醉 全身麻醉,17,原发性甲状旁腺功能亢进-麻醉,麻醉用药不需要特殊的麻醉药物麻醉药用量可适当减少性格改变者慎用氯胺酮心血管合并症者慎用交感神经兴奋药灵活掌握肌松剂用量,18,原发性甲状旁腺功能亢进-麻醉,患者保护多数患者存在骨质疏松，警惕病理性骨折摆体位时气管插管时,19,原发性甲状旁腺功能亢进-麻醉,术中及术后注意高钙血症引起的心律失常术后手术部位出血或喉部神经损伤导致的呼吸道梗阻外科操作引起气胸后对呼吸的影响输注液体过量，导致容量超负荷及电解质紊乱术后低钙血症,20,Thank you!,21,
