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1、椎间孔镜技术,湖南师范大学附属湘东医院骨外科,是一个配备有灯光的管道，从病人身体侧后方(可以平可以斜的方式)进入椎间孔，在椎间盘纤维环之外做手术，在内镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、射频电极修复破损纤维环。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。,椎间孔镜技术,Kambin（1988）发表他第一次术中椎间盘镜观的一个突出的髓核影像 此后许多专家开始在操作器械上进行探索Yeung（1998/2002）进行直视下手术器械的创新和改良，应用于，提出了YESS镜及YESS技术Hoogland（2002/2006）采用后外侧
2、入路椎间孔扩大成型术，在内镜下摘除髓核，并提出一套操作方法，以后称之为TESSYS技术。Hoogland（2007）对TESSYS技术的操作器械进行改良，将椎间孔扩大成型的环踞骨钻改为螺旋骨钻，手术操作更加安全。,椎间孔镜手术适应症： 适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧形突出及脱出型、游离型、巨大型、骨化形成等），有明确的根性压迫症状为最佳手术适应症。 椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧黄韧带肥厚下陷）,1、椎间盘突出合并中央性骨性椎管狭窄。2、椎间盘突出合并节段不稳。3、伴有明显的多节段退变。4、腰椎以上滑脱5、神经元性疾病6、重要脏器功能不全及有出血倾向 7、孕妇8、精神异常者,椎间孔
3、镜手术禁忌症：,穿刺定位套装及多级扩孔钻用于椎间孔成型,等渗冲洗液、C臂机、高频电刀（双极射频）、显影设备,术前常规影像学检查,摄正侧位X线片，确定椎间孔形态和大小、髂嵴高度和脊椎形态，确定穿刺部位和方向； 摄腰椎过伸过屈动态X线片，判定腰椎稳定性； 行腰椎CT和MR检查，观察腰椎问盘突出部位和程度、是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化，确定手术方式、工作通道的置入位置与方向。,1、麻醉 局麻：2%利多卡因20ml+0.9%氯化钠20ml 必要时辅助用药：芬太尼+米达唑伦,俯卧位平稳，脊椎不易扭曲，利于穿刺L5-S1穿刺时较侧卧位时难对于肥胖病人易出现呼吸困难 ，腹压增高 ，出血量增加，不适合长时间
4、手术适合于双侧突出（利于减压）,侧卧位(患侧在上)脊椎易扭曲固定不牢L5-S1穿刺时较俯卧卧位时容易（髂棘高）适合较长时间手术利于术中检查直腿抬高试验（验证手术效果及神经根黏连松解情况）,2.体位(根据术者习惯，两种均可),10,Far Lateral or Horizontal 远外侧或 水平入路,前路,Dorsolateral 后外侧安全三角入路,3.入路,YESS技术,通过Kambin三角进入椎间盘，适用于包容性LDH，适应症窄,主要用于包容性椎间盘突出、极外侧型腰椎间盘突出症，目前临床已很少采用。,解剖为安全三角工作区 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜
5、囊,TESSYS技术,经椎间孔进入椎管，能处理各种类型的椎间盘突出，扩大了适应症，目前临床使用最多，在此技术上延伸靶点技术（周跃教授）、BEIS技术（白一冰教授）等。,YESS技术（in-out）盘内包容性椎间盘突出、极外侧型腰椎间盘突出症极难处理髂嵴较高和椎间孔狭窄的椎间盘突出技术简单,TESSYS技术(out-in)椎管内脱出型和游离型腰椎间盘组织， 中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有效处理绞除部分上关节突，扩大椎间孔。技术复杂,椎板间隙入路（ Ruetten术式）,定位：L5椎板下缘与关节突交界处 冠状位：中线旁开约1.5cm 矢状位：椎间隙稍下缘,椎板间隙入路的优势,可避开髂棘和肥大横突的遮
6、挡；穿刺定位快；采用与MED手术相似的后路经椎板间隙入路, 符合 广大骨科医生的操作习惯；镜下硬膜囊、神经根清晰可见，便于保护。 前提：必须要有足够宽的椎板间隙,Interlaminar,Transforaminal,or,LDH术式的选择,外侧型或椎间孔型选择侧后方入路；病史36个月内、单侧椎板窗的上下径和左右径均10mm 的中央或旁中央 型突出者，可考虑采用椎板间入路；髓核向头侧脱出者选择侧后方入路；有椎管内治疗病史者，采用侧后方入路或MED。,4.体表定位,椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平，选择在旁开中线10 cm进入。椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平，选择在旁开中线12-1
7、4 cm进入。,实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。,19,5.穿刺 用18G穿刺针沿标定线方向穿刺至下位椎体的上关节突前下缘处，逐级扩张。,6.扩椎间孔,使用骨钻时，用C型臂从前后和侧面确定器械和骨钻顶端的位置。骨钻的最前端不能超过中线，以避免刺激或损伤神经。,7.放置工作管道及镜下操作,8.应用双击射频,采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口。,9.术后即
8、刻检查,静脉输注广谱抗生素至术后24-48小时，再口服抗生素610 d。 术后6h 教病人行直腿抬高训练，锻炼腰背肌，保持脊柱平直，做轴向翻身，防止发生脊柱侧弯、畸形。术后嘱患者卧床3天（4-6小时即可）后带腰围下床活动，术后腰围佩戴3-4周。 术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。,10.术后注意事项及护理,常见并发症及处理,（1）血管损伤和血肿形成（2）腹腔脏器损伤（3）髓核部分残留或复发 （4）硬脊膜撕裂（5）神经根损伤（6）手术器械的断裂（7）类脊髓高压综合征（8）椎间隙感染及终板炎,手术纳入标准及操作理念 椎间孔镜直视下直接解除神经根的压迫，是真正意义上的神经根直接减压术。本技术的最佳纳入标准为：脱出、游离和巨大椎间盘突出所引起的根性症状。对于小的包容性椎间盘突出，应用此技术反而加重创伤，应用其他微创治疗技术可以取得良好的疗效。,工作套管经扩大的椎间孔进入硬膜外腔前侧间隙。直视下直接在椎管内对神经根进行松解减压，只摘除椎间盘中后1/3残存的髓核组织，总量约2ml，镜下可见神经根随硬膜囊有明显波动。,髓核切除多少为宜？,谢谢大家,
