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1、瘢痕子宫再次妊娠的处理难点分析,产二,1,最新发布的世界卫生组织孕期和围产期保健全球调查结果显示，中国平均剖宫产率高达46.5%，是世卫组织推荐剖宫产上限（15%）的3倍以上，居世界首位 是女性自然分娩能力退化？ 剖宫产给产妇带来的风险是否被重视？ 新生儿今后成长有哪些疾病是在为 剖宫产“买单”？,2,提倡自然分娩 降低剖宫产率,产科医生 责任重大,3,主要内容,一、瘢痕子宫形成的原因二、瘢痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂三、瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择,4,瘢痕子宫形成原因,剖宫产 95以上 我国的剖宫产率已由1980年的19.5上升至1992年的35.3。九十年代以后呈直线上升，近几年某
2、些地方甚至达到70 。子宫肌瘤剔除子宫穿孔输卵管间质部切除 双子宫成形子宫纵隔切除,5,瘢痕子宫对远期妊娠的影响,子宫破裂剖宫产瘢痕妊娠（CSP）胎盘问题 分娩方式的影响对胎儿的影响,6,瘢痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂,瘢痕形成因素,个体素质和首次造成子宫瘢痕的手术质量才是影响瘢痕愈合及妊娠合并症的关键。 强调要提高首次手术质量， 尽量减少对子宫尤其是子宫内膜的干扰，缝合子宫切口应对合良好， 缝扎适当，止血严密，术后给予抗生素预防感染、宫缩剂和支持疗法， 以创造子宫愈合良好的条件。,曾蔚越 扬泽仁 瘢痕子宫妊娠有关问题的探讨 中华妇产科杂志 1989;24(4),7,不同妊娠间隔时间对于妊娠
3、结局的影响,妊娠间隔（不管前一次分娩方式）对于母儿结局影响，如过短妊娠间隔会使下一次妊娠时低体重、早产、胎膜早破以及前置胎盘发生率增加；剖宫产后再次妊娠间隔时间对于子宫切口修复的影响，即发生破裂以及与其相关的母儿风险。（二次妊娠间隔2年）,8,瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择,分娩时机的选择如前次是古典式剖宫产在妊娠3637周计划剖宫产；前次为子宫下段剖宫产，妊娠36周后，充分评价前次剖宫产指征及妊娠间隔期、产妇合并症、并发症、胎儿大小、子宫切口缝合方式、麻醉、手术、输血、抢救条件等，瘢痕子宫妊娠至足月是合理的！,9,瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择,子宫瘢痕Chaoman等超声检测子宫下段瘢
4、痕厚并3mm时子宫瘢痕愈合良好。Sen等报道能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕厚度的临界值为1.5-2.5mm之间。术后23年是子宫切口愈合的最佳时期，此后子宫瘢痕肌肉化和程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，子宫破裂可能性增大，所以临床上对剖宫产后10年以上者应高度警惕！,10,瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择,辅助检查宫腔镜：在非孕期用宫腔镜诊断子宫瘢痕状态；B超：在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及连续性变化； 子宫瘢痕诊断分级标准：根据宫腔镜诊断将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫峡部未见瘢痕组织，切口已无法分辨;级为子宫峡部有少许大小形态不周的白色瘢痕组织成分，瘢痕组
5、织内血管网明显减少;级为子宫峡部有宽窄不等的无血管网瘢痕组织带且凹凸不平；根据B超诊断亦将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子宫下段无变薄现象;级为子宫下段变薄、失去连续性，但未见胎儿毛发或胎脂斑点;级为子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等 。,11,瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择,临床价值：用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的依据：I级瘢痕子宫，当再次妊娠时若没有其它剖宫产指征存在，可以经阴道分娩;级瘢痕子宫，可在B超严密监护下经阴道试产，并适时行阴道助产;如产程进展不顾利，则适当放宽剖宫产指征。级瘢痕子宫则应在孕3839周适时
6、行计划剖宫产，以避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来损害。,12,分娩方式：TOLAC适应症,1. 孕妇及家属有阴道分娩意愿，是 TOLAC 的必要 条件。2. 医疗机构有抢救 VBAC 并发症的条件及相应的 应急预案。3. 既往有 1 次子宫下段横切口剖宫产史，且前次 剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无 晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外 子宫无其他手术瘢痕。4. 胎儿为头位。,13,分娩方式：TOLAC适应症,5. 不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。6. 2 次分娩间隔 18 个月。7. B 超检查子宫前壁下段肌层连续。8. 估计胎儿体质量不足 4 00
7、0 g 。,14,分娩方式：TOLAC禁忌症,1. 医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。2. 已有 2 次及以上子宫手术史。3. 前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或 T 形切口。4. 存在前次剖宫产指征。5. 既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。6. 前次剖宫产有子宫切口并发症。7. 超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。8. 估计胎儿体质量为 4 000 g 或以上。9. 不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。,15,分娩方式：TOLAC产前评估,TOLAC 前应充分评估，可提高 TOLAC 的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕 36 37 周由高年资产科医师为孕妇确
8、定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。1. 严格掌握并充分分析 TOLAC 的适应证及禁忌证。2. 评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量 等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。3. 建议妊娠满 36 周开始超声评估子宫切口处肌层的连续 性。4. 建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估 表及规范的 VBAC 知情同意书。,16,分娩方式的选择：剖宫产适应症,前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或术式不详;肌瘤剔除术达到内膜层;此次妊娠距前次手术2年;存在明显的产科手术指征;存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症;有2次剖宫产史;多胎妊娠、产妇拒绝试产(注意二次剖宫
9、产时采用子宫下段横切并避开原瘢痕);不具备急诊抢救病人条件;社会因素。,17,围产期管理,加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及时处理，如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁忌证。做好阴道试产评估。详细了解上次手术情况，如手术适应证、手术方式及新生儿结局;通过阴道检查判断骨产道、软产道、胎儿有无异常;完善各项化验;B超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段瘢痕情况。符合条件的孕妇入院后进行宫颈评分，若Bishop评分7分，首先要促宫颈成熟。但也有资料提示先兆流产、妊娠3940周时宫颈未成熟可作为子宫术后瘢痕
10、状态不良的间接证据，故不主张经阴道试产。与孕妇及其家属良好的沟通，告知阴道分娩的可行性及相对安全性、风险、并发症的预测及防范，在尊重患者的知情权和选择权前提下，获得患者的理解和支持，并签署知情同意书。,18,瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择,综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案。对于估计可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强其自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。,19,瘢痕子宫患者的诊疗思路,孕早期孕中期孕晚期,20,文献复习,2016瘢痕子宫阴道试产的专家共识凶险性前置胎盘的处理方案,21,healthy,happiness,22,
