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1、癫痫病人的护理 -教学查房,目 的,护理教学查房是常见的一种临床教学手段,提高临床护理人员的业务素质和护理水平,提高护理质量,病例介绍,患者，王华芹，女，52岁，因“上腹部不适2天”由消化内科转入我科.既往史：癫痫病史20余年，服用安定，苯妥英钠治疗，7年前于南京市脑科医院行脑膜瘤手术治疗,术后1年出现左侧肢体偏瘫。,神清语利，左侧上肢近端肌力3级，远端0级，左下肢肌力4级,T37.7P80次/分R20次/分BP130/90mmHg,CT：右顶叶改变，结合病史考虑脑膜瘤术后改变。,脑电图：异常脑电图。,04-16查肾急：钾3.1mmol/L，钠135mmol/L, 氯94.5 mmol/L04
2、-17查肾急：钾3.49mmol/L,奥卡西平0.3g口服Bid,20%甘露醇250ml/ivgttq12h,NS100ml+哌拉西林舒巴坦2.5g/ivgttq12h,NS100ml+兰索拉唑30mg/ivgttqd.,癫痫,一、定义,癫痫是多种原因引起的以反复发作的大脑神经元同步过度放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑功能障碍性疾病。,二、病因,癫痫病因极其复杂，可分三大类，并存在多种影响发病的因素：1.特发性癫痫（也称原发性癫痫） 可疑遗传倾向，无其他明显病因，常在某特殊年龄段起病，有特征性临床及脑电图表现。,二、病因,2.症状性癫痫由各种明确的脑部器质性改变或代谢功能异常
3、所致，大多数癫痫为此种，发病无年龄特异性。1.脑外伤 2.脑血管病 3.肿瘤 4.感染 5.寄生虫6.先天和遗传代谢病7.皮质发育障碍8.神经系统变性疾病9.其他,二、病因,3.隐源性癫痫 较多见，临床表现提示症状性癫痫，但未找到明确病因，可在特殊年龄段起病，无特定临床和脑电图表现。,三、临床表现,1.全面强直-阵挛发作（大发作）表现全身肌肉强直和阵挛，伴意识丧失及自主神经功能障碍。可由部分性发作演变而来，也可一起病即表现为此种类型的发作。早期出现意识丧失，随后发作分为三期强直期、阵挛期、惊厥后期。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。,三、临床表现
4、,2.单纯部分性发作除具有癫痫发作的共性外，发作时意识始终存在，发作后能复述发作的生动细节是单纯部分性发作的主要特征。,分为以下四组：运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神症状性发作,三、临床表现,3.复杂部分性发作主要特征是有意识障碍，发作时患者对外界刺激没有反应，发作后不能或部分不能复述发作的细节。,三、临床表现,4.失神发作（小发作）其典型表现为短暂的意识障碍，而不伴先兆或发作后症状。,三、临床表现,5.癫痫持续状态是指单次癫痫发作超过30分钟，或者癫痫频繁发作，以致患者尚未从前一次发作中完全恢复而又有另一次发作，总时间超过30分钟者。癫痫持续状态是一种需要抢救的急症。,四、辅助检查,1
5、.实验室 血、尿、便常规检查及血糖、电解质（钙磷）测定。,3.血清或脑脊液氨基酸分析 可以发现可能的氨基酸代谢异常。,4.神经电生理检查棘波、尖波、棘-慢或尖-慢复合波,2.脑脊液检查如病毒性脑炎时，白细胞计数增多、蛋白增高，细菌性感染时，还有糖及氯化物降低。脑寄生虫病可有嗜酸性粒细胞增多；中枢神经系统梅毒时，梅毒螺旋体抗体检测阳性。颅内肿瘤可以有颅内压增高、蛋白增高。,四、辅助检查,5.神经影像学检查CT和MRI大大提高了癫痫病灶结构异常的诊断。,6.神经生化的检查应用离子特异电极和微透析探针，放置在脑内癫痫区域，测量癫痫发作间、发作时和发作后的某些生化改变。,7.神经病理检查是手术切除癫痫
6、病灶的病理检查，可以确定癫痫病因是由脑瘤瘢痕、血管畸形、硬化炎症、发育异常或其他异常引起。,8.神经心理检查此项检查可以评估认知功能的障碍，可以判断癫痫病灶或区域在大脑的哪一侧。,五、诊断要点,癫痫诊断主要依据痫性发作的病史，根据癫痫的共性和个性2个临床特征做出初步判断。脑电图,六、治疗,六、治疗,其中最重要的是控制发作，目前以药物治疗为主。用药宜从小剂量开始，然后逐渐增量，以既能控制发作，又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜。换药宜采取加用新药及递减旧药的原则,不能骤然停药。,七、护理,常用护理诊断、措施1.有窒息的危险 与癫痫发作时意识丧失、喉头痉挛、口腔和支气管分泌物增多有关.(1)保持呼
7、吸道通畅(2)病情监测,七、护理,2.有受伤的危险(1)发作期安全护理(2)发作间歇期安全护理,七、护理,3.知识缺乏(1)心理支持(2)用药指导,问题1：,癫痫的临床表现具有哪4个特征?,短暂性、刻板性、间歇性和反复发作的特点.,问题2：,临床表现典型的病人EEG检查正常能不能否定癫痫的诊断?,EEG的痫性活动可被过度换气、闪光刺激和药物诱发,但也可被大剂量抗癫痫药物抑制.约80的病人可记录到痫性活动EEG,但也有约15的正常人脑电活动不正常.所以,对于临床表现典型的病人即使EEG检查正常也不能否定癫痫的诊断,而12次不正常EEG记录若无癫痫的临床表现也不能作为癫痫的诊断依据。,问题3：,该
8、患者在住院期间护理问题有哪些？采取了哪些护理措施？,体温高，波动于36.738.1。电解质紊乱。有受伤的危险。自理能力的缺乏。焦虑。,问题4 ：,癫痫病人药物治疗的原则是什么?,1.从单一药物开始,从小剂量开始,逐渐加量.2.一种药物达到最大有效血药浓度而仍不能控制发作者再加用第二种药物.3.偶尔发病,EEG异常而临床无癫痫症状及5岁以下,每次发作都伴有发热的儿童,一般不用抗癫痫药物.4.抗癫痫药物的选择应根据癫痫发作的类型、药物不良反应大小、药物来源与价格来决定.5.长期规律服药,不能突然停药.,问题5 ：,癫痫持续状态的处理原则是什么?,尽快制止发作,保持呼吸道通畅,立即采取维持生命功能的
9、措施和防治并发症.,谢谢！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随
10、机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（P
11、BL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,
12、(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程
13、序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生
14、和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）
15、,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解
16、决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对
17、一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
