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1、概述临床表现辅助检查治疗要点急救措施,第一节 胸部损伤,1,正常男性胸部正位表现,2,概述,1肋骨骨折2损伤性气胸 3损伤性血胸,3,肋骨骨折,肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第47肋骨。可分为单根单处骨折和多根多处骨折。后者局部胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软化，吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向外凸出。这种现象称为反常呼吸运动，其严重影响气体交换，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。同时由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右扑动，影响静脉血液回流，严重者可导致呼吸和循环衰竭。,4,5,损伤性气胸,闭合性气胸开放性气胸张力性气胸,6,左侧气胸,X线表现：肺组织被压向肺门，
2、胸腔上部或外侧肺纹理消失呈透亮区，纵隔向健侧移位，患侧膈下移、肋间隙变宽。,7,闭合性气胸,空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口即闭合，气体不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压仍低于大气压，其表现取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。,8,开放性气胸,胸壁有开放性伤口，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔内压力接近大气压。患侧胸膜腔负压消失，肺萎陷；两侧胸膜腔的压力不等使纵隔移位，健侧肺也部分萎陷。 吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧压力差增加，纵隔移向健例；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔又移向患侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。因此影响静脉血液回流，导致循环功
3、能严重障碍。同时也造成严重缺氧。,9,10,张力性气胸,多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通且形成单向活瓣作用，吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断增高，又称高压性气胸。 张力性气胸时，患侧胸膜腔内压力高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。同时高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成皮下气肿或纵隔气肿。,11,12,胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。胸膜腔积血来自：肺组织裂伤出血。
4、肋间血管或胸廓内血管破裂出血。心脏大血管破裂出血。胸膜腔积血可使患侧肺萎缩，影响呼吸功能，同时，由于血容量丢失及腔静脉血回流受阻，又影响循环功能，大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维组织，称为机化性血胸。细菌在积血中生长繁殖，引起感染，形成脓胸。,损伤性血胸,13,临床表现,1肋骨骨折2损伤性气胸和血胸,14,主要表现为骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改变体位时加重；局部可有肿胀、压痛、畸形，有时可触及骨擦感。 如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。 若骨折断端向内移位刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿、引起
5、血痰、咳血等；若刺破肋间血管，可引起大量出血，致使病情迅速恶化。,肋骨骨折,15,损伤性气胸和损伤性血胸,闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 损伤性血胸,肺萎陷超过30%，可出现胸闷、气促、胸痛等,症状,体征,气促、呼吸困难、发绀甚至休克,极度呼吸困难、发绀、烦躁不安、昏迷、休克甚至窒息,中等量以上出血可出现面色苍白、脉搏快弱、血压下降和呼吸困难等,患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,患侧胸壁有伤口，呼吸时可听见吸吮样声音，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,患侧胸部饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，颈静脉怒张，皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消
6、失,患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失,16,1血常规检查2胸部X线检查3胸腔穿刺,辅助检查,损伤性血胸时红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容降低。,17,1血常规检查2胸部X线检查3胸腔穿刺,辅助检查,肋骨骨折可显示骨折线， 确定范围及有无并发症。损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向健侧移位。损伤性血胸可见胸膜腔有积液阴影，纵隔向健侧移位，血气胸可见液平面 。,18,1血常规检查2胸部X线检查3胸腔穿刺,辅助检查,可抽出气体或血液。,19,1肋骨骨折2损伤性气胸 3损伤性血胸,治疗要点,20,单处肋骨骨折治疗重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。 多根多处
7、肋骨骨折治疗的重点是控制反常呼吸。应及早采用压迫包扎固定法或牵引固定法。 开放性肋骨骨折争取尽早彻底清创，骨折内固定，应用抗生素防治感染。,肋骨骨折,21,需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，抗休克应用抗生素控制感染。 若肺及支气管严重损伤或疑有胸腔内器官损伤及进行性出血者，应行剖胸探查术，手术止血，修复损伤。,损伤性气胸,22,23,胸膜腔闭式引流的置管要求,排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的塑料管。 引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第68肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1.52cm 橡皮
8、管。引流脓液时应放置在脓腔最低位。,24,出血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出积血，必要时行胸腔闭式引流。 进行性血胸应尽早输液、输血，及时剖胸止血。 凝固性血胸或机化性血胸，及早剖胸清除血块或进行纤维组织剥除术。,损伤性血胸,25,急救措施,以抢救生命为首要原则，要给予鼻导管吸氧和立即建立静脉输液通路。多根多处肋骨骨折：现场急救时先用厚敷料覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以消除或减轻反常呼吸。开放性气胸：立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。张力性气胸：用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙处刺入胸膜腔，能立即排气减
9、压。在病人转运过程中，将一橡胶手指套附扎在针头的针栓外，指套的顶端剪1大小的小口，可起活瓣作用，即呼气时张开瓣口排气，吸气时瓣口闭合防止空气进入。,26,27,思考题,王先生，26岁，胸部外伤致左侧第六肋骨折并发气胸，呼吸困难，发绀。检查：血压75/50mmHg，气管向右移位，左胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。入院后采用胸膜腔闭式引流治疗。,28,问题,造成病人呼吸困难、发绀的最可能的原因是什么？张力性气胸（左侧） 如在现场，如何抢救？P189 简述胸膜腔闭式引流的置管要求。一般放置在患侧锁骨中线第二肋间（左侧）,29,一、肺癌二、食管癌,第二节 胸部肿瘤,30,一
10、、肺癌,概述病因临床表现辅助检查治疗要点,31,肺部肿块(周围型肺癌),32,肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。发病年龄多在40岁以上，男女之比为35:1。在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种恶性肿瘤的首位。,概述,33,1个人生活史2职业史3其他病史及家族史,病因,询问病人的年龄，有无吸烟史，吸烟年限，数量等。大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌发病的一个重要因素。,34,1个人生活史2职业史3其他病史及家族史,病因,了解病人是否长期接触过石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等，是否长期生活在空气严重污染的环境，以及有无家庭炊烟的小环境污染。,35,1个人生活史2
11、职业史3其他病史及家族史,病因,病人的免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等也可能对肺癌的发病有影响。,36,早期肺癌没有任何症状；癌肿生长过程中，可出现刺激性咳嗽；当继发肺部感染时，可有脓痰。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血或断续地少量咯血，大量咯血少见。部分肺癌病人，可造成大支气管不同程度阻塞，出现胸闷、气促，哮喘、发热、胸痛等症状。晚期肺癌除食欲减退，体重减轻、倦怠、乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近组织、器官或发生远处转移的症状。,临床表现,37,胸部X线检查：在肺部可见块状阴影、边缘不清或呈分叶状、周围有毛刺。CT检查：可发现早期的周围型肺癌，还可显示淋巴结转移情况
12、和邻近器官受侵犯情况。痰细胞学检查： 80%以上的病人在反复痰液检查时可检出癌细胞。支气管镜检查：诊断中心型肺癌阳性率较高，可直视肿瘤的部位、大小，并可取小块组织做病理切片检查，也可取支气管内分泌物进行细胞学检查。,辅助检查,38,是肺癌最重要和最有效的治疗手段。一般施行肺叶切除术或一侧全肺切除术。据统计，我国目前肺癌手术切除术后总的5年生存率为30%40%。肺切除术后并发症有胸腔内出血、肺不张、肺炎、支气管胸膜瘘等。,手术治疗,39,40,二、食管癌,病因临床表现辅助检查治疗要点,41,病因,应注意询问病有无长期饮烈性酒、吸烟、进食过快、食物过硬、过热等。了解病人的营养状况。有无慢性食管炎、
13、食管良性狭窄、食管白斑病等食管疾病。注意了解是否生活在食管癌的高发区及有无家族史。,42,临床表现,早期症状常不明显，偶有吞咽食物梗噎感、停滞感或异物感，胸骨后烧灼样、针刺样疼痛。随着病情发展，出现典型症状，即进行性吞咽困难。先是难咽干硬食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下，病人逐渐出现消瘦、贫血、乏力、脱水及营养不良。当癌肿侵及喉返神经出现声音嘶哑；累及气管，形成食管气管瘘，出现呛咳和肺部感染；侵入主动脉，溃烂破裂时，可引起大量呕血；晚期出现恶病质。,43,1食管吞钡X线检查2脱落细胞学检查3纤维食管镜检查,辅助检查,了解有无粘膜破坏，充盈缺损、管腔狭窄等。,44,1食管吞钡X线检查2脱
14、落细胞学检查3纤维食管镜检查,辅助检查,带网气囊食管细胞采集器做食管拉网查脱落细胞，早期阳性率可达90%以上。,45,1食管吞钡X线检查2脱落细胞学检查3纤维食管镜检查,辅助检查,可直视病变部位，并取活组织做病理学检查。,46,食管癌的治疗原则是以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等治疗的综合疗法。手术可彻底切除肿瘤及周围受侵组织，以胃、结肠或空肠做食管重建术，对于晚期病例，可做姑息性减状手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术等。放射治疗可用于手术前和手术后，增加手术切除率，也可单独用于上段食管癌或晚期癌的治疗。化学药物治疗，一般为手术后辅助治疗。,治疗要点,47,思考题,张先生，65岁，刺激性咳嗽，
15、偶有少量咯血5个月入院。该病人消瘦、乏力，慢性支气管炎病史近10年，吸烟史25年。初步诊断为_，决定_治疗。,肺癌,手术,48,第三节 乳房疾病,一、乳房纤维瘤二、乳房囊性增生病三、乳腺癌,49,学习目标,掌握 乳腺癌病人的临床表现、转移征象的观察；乳房良性肿瘤的鉴别。 熟悉 乳房疾病的致病因素、临床特点及治疗原则。,50,乳房纤维腺瘤,好发年龄为2025岁，多发生于卵巢功能旺盛时期。病因：与雌激素的作用活跃密切相关。临床表现：多为乳房外上象限单发的肿块，少数为多发。肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动，病人常无明显自觉症状。月经周期对肿块大小无影响。乳房纤维瘤虽属良性，但亦
16、有恶变的可能。治疗原则：手术切除是治疗该病唯一有效的方法。手术切除的肿块必须常规作病理学检查。,51,乳腺囊性增生病,为乳腺实质的良性增生，多发生于3050岁的中年妇女。病因：与卵巢功能失调引起的激素分泌紊乱有关。临床表现：乳房胀痛-具有周期性，表现为月经来潮前疼痛加重，月经结束后减轻或消失。乳房肿块-呈结节状或片状，质韧，与周围界限不清。处理原则：观察和对症治疗，调整卵巢功能。若肿块无明显消退或在观察过程中对局部病灶有恶性病变可疑时，应尽早手术切除肿块并作病理学检查。,52,乳房良性肿瘤鉴别要点,53,乳腺癌,乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。发病率占全身各种恶性肿瘤的7%10%。是女性恶性
17、肿瘤的第一位。一般在日常生活（洗澡、穿衣）时无意中发现。,54,病因,月经及生育：月经来潮较早或绝经期较晚的妇女，乳癌的发生率较高；不育或3035岁以后妊娠的妇女，乳癌的发生率较高。家族遗传：母系有乳癌史的妇女，乳癌的发生率较一般人群高1倍。雌激素水平：雌激素的活性与乳癌的发生有很大关系。乳癌多发生在4060岁绝经期前后的妇女。激素变化可以引起乳房腺体上皮细胞的过度增生。不良饮食习惯：高脂饮食、吸烟、饮酒也是诱发乳癌的重要因素。,55,特点：为无痛、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，不易推动。好发部位：乳房外上象限（45%50%）增长：肿块增长速度较快，其变化不受月经周期的影
18、响，肿块增大可侵入周围组织并使乳房的外形变化，可突出于乳房表面。,临床表现 乳房肿块,56,临床表现 乳房外形改变,乳房“酒窝征”：累及乳房Cooper韧带，使其短缩而致癌肿表面皮肤凹陷。乳头回缩、内陷、扁平：邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧。乳房皮肤呈现橘皮样改变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。卫星结节或条索：晚期癌肿增大与皮肤和胸壁粘连，出现多数坚硬小结。铠甲胸：癌块侵及胸大肌筋膜及胸大肌，致使癌块固定于胸壁，不易推动。紧缩胸廓，引起呼吸困难。,57,58,59,60,61,转移征象,腋下淋巴转移：患侧腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结肿大，质硬，甚
19、至融合成不规则团块。肺转移：胸痛、气急。骨转移：局部疼痛。肝转移：肝肿大、黄疸等。,62,特殊类型乳房癌,炎性乳房癌：患侧皮肤红、肿、热且硬，癌肿迅速浸润整个乳房，常累及对侧乳房。预后极差，病人常在发病数月内死亡。乳头湿疹样乳房癌：乳头有瘙痒、烧灼感，之后出现乳头和乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，进而形成溃疡；有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬，与周围分界清楚。该型恶性程度低，淋巴转移较迟。,63,辅助检查,影像学检查 乳房钼靶X线摄片是目前早期发现乳房癌的最有效方法。B型超声检查能提示乳房肿块形态和质地，可显示直径在0.5cm以上的乳房肿块。红外线扫描可显示乳房肿块及其周围的血管情况。病理学
20、检查 活组织检查是确定诊断的可靠方法。细胞学检查80%90%病例可获得较肯定的诊断。,64,治疗要点,手术治疗是乳房癌最根本的治疗方法。目前推崇的是以乳癌根治术或改良根治术为主，结合放疗、内分泌疗法、化疗及中医治疗的综合治疗方法。,65,乳房检查方法,66,乳房自检方法,67,思考题,刘女士，36岁，主诉双侧乳房胀痛，表现为月经来潮前疼痛加重，月经结束后减轻或消失，触之有弥漫性增厚.诊断为_。,乳腺囊性增生病,68,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,69,70,
