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1、脂肪性肝病,脂肪肝的概念,是指由于各种病因引起的肝细胞脂肪变和脂肪储积。正常肝脏含脂量，当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的，或组织学上见肝组织的以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝。,脂肪性肝病的分类,. 酒精性脂肪肝（）： 与酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化 统称酒精性肝病（）. 非酒精性脂肪性肝病（) 单纯性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎（) 肝硬化（隐源性）另有：急性脂肪肝(肝细胞小囊泡性脂变） 妊娠急性脂肪肝、四环素中毒、综合症等,命名的历史沿革,年月第届年会（芝加哥） 提出 “非酒精性肝病”（ ) 发现其病理改变类似酒精性肝炎和肝硬化，但病人确无饮酒史。脂肪浸润（） ，小体（） ，中性粒细胞
2、浸润（），严重肝细胞损伤（），纤维化（）。年月， 和提出“脂肪性肝炎和肝硬化”（ )年月， 等提出“非酒精性脂肪性肝炎”（）,以和来命名正受到争议,目前没有其他肝脏疾病诊断为“非”（）不饮酒并非该病的最重要特征，现在已经认识到有多种病因同和发病相关 有人建议将原来的命名进行更新， 如：代谢综合征性脂肪性肝炎（ )等 .,(),脂肪肝流行病学中国,人群总患病率约 上海教师 人 杭州职工 人 (男 ，女 ) 南京干部 人 （男 ，女 ） 四川寺僧 引自刘天舒，余永谱，王泓，梁西等，流行病调查资料,不同职业人群脂肪肝患病率（浙江绍兴市共调查人）,年龄 机关职员 饮食业 工人 （人） （人） （人）
3、岁 岁 岁 岁以上 何江等，中华流行病学杂志，（）：,上海市成人脂肪肝的流行病学调查,随机多层整群抽样人脂肪肝患病率,调整后 , , 可疑 引起脂肪肝的危险度(与对照组比): 重度饮酒 肥胖 二者并存 高危因素: 年龄, 肥胖(,腰围), 糖代谢紊乱(空腹,餐后血糖),血脂异常(),高血压() .,范建高等,中华肝脏,脂肪肝患病率正不断上升，人群呈年轻化趋势,北京市家单位体检结果,年,年,脂肪肝发病率（）,最高,最低,平均,抽检人数,时间,发病年龄主要在至岁中青年，,海军总医院动态监测的流行病学数据，健康网 年月日,流行特征,脂肪肝流行病学西方,具有脂肪肝易患因素者(遗传、环境、社会）,肥胖、
4、糖尿病、药物,脂肪肝,非酒精性脂肪性肝炎（),肝硬化,每日饮酒精量大于,酒精性脂肪肝,酒精性脂肪性肝炎(),酒精性肝硬化,. . (),饮酒史超过年，折合酒精量大于日，或两周内暴饮史 中华医学会制定的酒精性肝病诊断标准（草案）年月,酒精性脂肪肝的形成原因长期饮酒或酗酒,年张道明报告例酒精性肝病中酒精性脂肪肝占，酒精性肝炎占、酒精性肝纤维化占，酒精性肝硬化占,年厉有名报告浙江省调查人中，酒精性肝病患病率，其中酒精性脂肪肝 ,占酒精性肝病的,饮酒与酒精性脂肪肝患病率的关系,日均饮酒量 饮酒人数 患病率 ,饮酒年限 饮酒人数 患病率 年 ,罗金燕等，中华肝脏病杂志，（）：,非酒精性脂肪肝的形成原因,
5、肥 胖,北京人肥胖率高达居全国首位 摘自北京日报月日,体重指数（) 体重（公斤）身高（米）,* 中国肥胖症建议诊断标准，卫生部疾控司，中华流行病学杂志 ，（）：,超重与肥胖的标准,诊断标准（）,肥胖发生的因素,. 不合理的饮食结构，喜食高脂肪及过量糖类，喜食零食及夜宵。. 多坐少动的生活方式. 社会活动多、暴饮暴食，媒体过分宣传儿童高脂 食物. 有高血压、糖尿病、及高脂血症的家族遗传因素,的肥胖者都患有脂肪肝，而患者中肥胖发生率。 中心型肥胖者，更易引起脂肪肝。 （中国标准：男性腰围，女性腰围）,肥胖是主要致病因素,胰岛素抵抗综合征（代谢综合征）,代谢综合征（）是伴有胰岛素抵抗的一组代谢紊乱相
6、关疾病的积聚。曾有“综合征”（ ） 、“死亡四重奏”（ , )、胰岛素抵抗综合征等之称；多领域的研究使这一征候群不断扩展，脂肪肝也被列为其组成部分之一;年提出“共同土壤学说”,认为胰岛素抵抗是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危险因素;,关于代谢综合征,工作定义（）胰岛素抵抗（或型糖尿病, , ）同时伴有以下个或个以上表现血压 和或 腰臀比（男）；（女)尿白蛋白排泄率 ; 白蛋白肌酐 ）,诊断标准（） 符合以下个或个以上条件:腹型肥胖:腰围:男性,女性; ;低:男性 ,女性 ;空腹血糖: ;血压:,中心性肥胖,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,高血糖,糖尿病,脂肪肝,高血压,高脂血症,高尿酸血症,高粘
7、滞血症,冠心病,胰岛素对葡萄糖转运的作用,. .,脂肪细胞,瘦,胖,脂肪细胞,肌细胞,葡 萄 糖,胰 岛 素,葡 萄 糖,胰 岛 素,脂肪,葡萄糖摄入,胰岛素抵抗,肌细胞,.,胰岛素抵抗对葡萄糖转运的影响,空腹释放,餐后储存脂肪,餐后持续释放,血浆增加,充满脂肪的胰岛素抵抗的脂肪细胞,脂肪细胞,瘦,胖,.,胰岛素抵抗对脂肪代谢的影响,时间 血糖 胰岛素 肽(餐后) () () () () () () () () () ( ) () () ( ) () () 腰围,高血糖高胰岛素血症,中心性肥胖,超重,高血压冠心病高脂血症高胆固醇血症,超：脂肪肝,病例: 男岁,脂肪性肝病的发病机制二次打击学说,
8、正常肝脏,脂肪变性,炎症、纤维化(),胰岛素抵抗高胰岛素血症瘦素抵抗产生 氧化 运输,氧应激脂质过氧化（内毒素） 瘦素产生,?!,甘油三酯,线粒体 氧化,正常肝细胞,脂肪分解,肠吸收的乳糜微粒水解,肝脏合成,内质网内脂化,胰岛素抵抗,甘油三酯增加,线粒体 氧化,高胰岛素血症,肝脏合成增加,上调,上调乙酰羧化酶,脂肪分解,脂肪细胞,肝脏合成,酯化,转运,脂肪变性,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,脂质过氧化,细胞死亡,小体,中性粒细胞浸润,纤维化,诱导细胞因子,. , ,线粒体,过氧化小体,微粒体或,肝脏,脂肪酸,微粒体氧化,线粒体氧化,过氧化小体氧化,脂肪沉积减少,二羧酸,氧化,转录激活,参考 .,脂
9、肪生成肥胖,脂肪沉积,合成增加,的作用,瘦素（）的作用,受体,摄食中枢,炎症介质反应,肝脂肪变性,抑制食欲促进能量消耗抑制脂肪合成,磷酸化活性,抑制,胰岛素抵抗,肝星状细胞,肝纤维化,促进,激活,脂肪性肝病的发病机制四步假说,正常肝脏,脂肪变性,肝细胞坏死,肝细胞炎症,肝实质塌陷纤维化形成,高胰岛素血症酒精,缺血,脂质释放,血管阻塞,肝静脉窦入口处胶原沉积,因脂肪、炎症、纤维化导致静脉扭曲,肝炎治愈后，肝静脉仍扭曲，大部分受堵,(),脂肪性肝病的诊断,症状：单纯性脂肪肝 症状不明显脂肪性肝炎 腹胀、食欲减退、乏力或有右上 腹不适或疼痛 合并肝纤维化 已有肝硬化 体征：肝脏轻度至中度肿大，一般无
10、脾肿大， 轻度胆汁淤积性黄疸 蜘蛛痣或食道静脉曲张,超声弥漫细密的高回声（明亮肝），肝实质回声强度肾回声近场回声密集增强而远场衰减肝内血管影像变细或显示不清，有时也会有不均匀的分布肝脏轻度或中度肿大,诊断脂肪肝敏感度 特异度,.,肝脾值小于又可作为不均匀脂肪肝和其他疾病的鉴别。 不比更敏感对局灶型脂肪肝及血管影像的鉴别有帮助。,实验室检查及： 和时，程度不重及： 时常见，： 慢性肝病时往往及： 一般无改变血常规： 的病人出现贫血 时、叶酸缺乏，产生巨细胞性贫血 ，合并升高，高度提示 及，见于脾功能亢进其它 ： 时可检出糖缺乏性运铁蛋白 血脂， 血糖 纤维化四项测定可反映纤维化的活动度,肝穿刺病
11、理组织检查 诊断脂肪肝的金标准,脂肪变分级 级 肝细胞脂变 级 肝细胞脂变 级 肝细胞脂变 纤维化分期 、,型 仅脂肪变性 型 脂肪变性炎症 型 脂肪变性气球样变性 型 脂肪变性纤维化 和或 小体 型和型可诊断为,组织学分型,肝脏脂肪变性气球样变性 小体,低倍镜,高倍镜,脂肪变性 纤维化,低倍镜,高倍镜,脂肪性肝病的治疗,脂肪肝是可逆的治疗原发病 禁酒合理膳食,适量糖类、高蛋白质、低脂肪、低胆固醇饮食。其中饱和脂肪酸摄入量应低于总热量的，胆固醇小于。鼓励进食粗粮、蔬菜、水果，避免零食,适量体育锻炼，减轻体重，消除肥胖,半年内减去目前体重的，即每月减 重，可对健康带来益处 减肥速度过快（），可诱
12、发或加剧脂肪性肝炎和纤维化,迄今临床上尚无满意的药物改善胰岛素抵抗胰岛素增敏剂二甲双胍（）阿卡波糖噻唑烷二酮类（) 罗格列酮()文迪雅 吡格列酮( )艾汀 曲格列酮：因诱发急性肝衰已被美国停用,药物治疗,二甲双胍治疗,噻唑烷二酮类治疗,一组 例病理诊断为 的患者噻唑烷二酮类 个月 例 改善例组织学炎症积分改善肝纤维化硬化无改善,熊去氧胆酸（）可降低血脂，并稳定肝细胞膜和抑制单核细胞产生细胞因子以前非对照研究发现， 治疗成年患者，有明显疗效但最近一项随机对照临床实验显示，对无效,治疗 个月结果（非随机对照研究）,抗氧化剂 减少氧应激及脂质过氧化所致的肝纤维化维生素、腺苷甲硫氨酸、还原型、水飞蓟素
13、、乙酰半胱氨酸等，确切疗效有待证明。激动剂动物实验显示，激动剂通过激活介导的肝内脂肪代谢途径，能逆转肝脂肪变性、预防脂肪性肝炎的发生尚缺乏临床资料,降血脂药贝特类药物可通过激活来减少的生成，亦可增加脂蛋白脂酶的活性，从而降低。用他汀类药物治疗尚缺乏依据。可能趋使血脂更集中于肝脏进行代谢，反而促使脂质贮积并损害肝功能。,多烯磷酯酰胆硷 为肝窦内皮和肝细胞膜稳定剂，降低脂质过氧化，减少肝细胞脂变及其伴同的炎症和纤维化。临床疗效有待论证 甜菜碱（）增加 肝内腺苷蛋氨酸改善肝生化指标和肝脂肪变性减轻炎症坏死,中医中药 病机：肝失疏泻、肝血淤滞、脾失健运、湿邪内生、痰浊内蕴治法：活血化瘀、健脾消导、清热解郁 常用的中药：丹参、茵陈、川芎、泽泻、何首乌、山楂、枸杞子、黄岑、黄精、姜黄、大黄等。中药复方：小柴胡汤、五苓散、六味地黄片等，但均缺乏严格的有对照的试验，疗效尚待肯定。,是终末期挽救生命的唯一选择肝移植后早期极易复发脂肪化的肝脏耐受缺血再灌注损伤的能力下降，不能作为供肝,肝移植,脂肪肝的预后,脂肪肝的预后主要取决于其病因大多数慢性脂肪肝预后较好五年、十年生存率分别约、不同组织类型的脂肪肝预后不同急性脂肪肝预后险恶，死亡率高,年随访结果,女,男,和累计生存率比较, . ，(),谢 谢！,
