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1、葡萄膜炎,1,三个时代,对症和经验主义的治疗 18世纪50年代末非特异性抗炎治疗 发现和使用皮质激素 特异性抗微生物和抗炎治疗 实验室检查和免疫学进展,2,定义,狭义：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义：葡萄膜、视网膜、视网膜血管 玻璃体的炎症 如:病毒性角膜基质炎 , 巩膜炎,3,分类,一、根据临床和病理特点 肉芽肿性 非肉芽肿性二、根据病因 感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫 非感染性： 风湿性疾病伴发 自身免疫性 特发性 伪装综合征（masquerade syndrome） 其它,4,分类,三、根据解剖位置 前葡萄膜炎 全葡萄膜炎中葡萄膜炎 后葡萄膜炎,5,表1 国际葡萄膜炎研究组推荐的病情及
2、有关判定标准,起病 ： 突发 隐匿 病程 ： 短（急性）：3月 活动性 ： 有活动性 轻 重 无活动性 类型 : 初发 复发 视力损害 : 严重：视力丧失50%，ERG波降低50% 轻：视力丧失50%，ERG波降低50% 对皮质激素的反应 : 有反应 耐受（对相当于100mg的强的松） 激素依赖：是（需要多少） 否,6,发病机制,对外伤的反应自身免疫反应: 由自身免疫引起：视网膜S抗原、光感受器间维生素A结合蛋白、黑色素相关抗原等引起 对感染因子的应答：对病原体产生的有害因子如毒素的反应；对病原体本身的免疫应答,7,治疗一、 糖皮质激素,Steiger 和Reichstein 1937年合成，
3、50年代初Gordos引入眼科 表2 常用糖皮质激素药物的比较 类别 药物 等效剂量（mg） 短效 氢化可的松 20 可的松 25 中效 强的松 5 强的松龙 4 长效 地塞米松 0.75 倍他米松 0.60,8,给药方法,局部 1点眼：用于急性前葡萄膜炎，混悬液比水溶 液好。用时需摇匀, 点眼频度视严重程度而定。 2. 结膜下注射：与点眼相比, 效果相同, 副作用大,少用。 3. 球旁注射：用于后葡萄膜炎、中间葡萄炎、点眼效果不佳者 4. 球后注射：与球旁注射相比, 效果相同, 危险性增加, 少用,9,给药方法,全身 用于: 1. 双侧严重中间葡萄膜炎,严重的后葡萄膜炎, 严重的全葡萄膜炎
4、2. 伴有CME的双侧严重前葡萄膜炎 3. 不能耐受球旁注射 4. 高眼压不能点眼 5. 合并有全身疾病的葡萄膜炎,10,给药方法,用法: 1.口服: 强的松11.5mg/(kg.d)12周 减量:每周一次,每次10 mg, 至30 mg/ d，每周 一次或两周一次, 每次5 mg 维持:1520mg/d, 3月 2.静滴: 国外基本不用,11,治疗二、免疫抑制剂,表3 免疫抑制剂的分类、途径及剂量 药 物 分 类 途径及剂量 环磷酰胺 烷化剂 Po iv 12mg / (kgd） 苯丁酸氮芥 烷化剂 Po iv 0.1mg / (kgd） 甲氨蝶呤 抗代谢药 Po ivim 1025mg 每
5、14周一次 在3648小时内用完 硫唑嘌呤 抗代谢药 Po iv 12.5mg / (kgd） 环孢霉素A 免疫亲和素配体 Po iv 57mg / (kgd） FK506 免疫亲和素配体 Po iv 0.050.15mg / (kgd） 溴隐亭 麦角生物碱 Po iv 2.5mg，34次/d 秋水仙碱 抗炎症药 Po iv 0.50.6，23次/d 布雷青霉素 抗生素 Po iv 100300mg / d,12,免疫抑制剂 分类,第一代第二代第三代,13,治疗中的问题,用何种药物?用药途径?用多大剂量?治疗多长时间?,14,问题的根源,诊断简单化忽略宽广炎症谱只见病情未注意到人有效与治疗联系
6、起来,无效与疾病玩固联系起来,15,治疗中的误区,结膜下注射地塞米松静脉注射球后注射点眼问题对某些体征的定义不清楚,16,前葡萄膜炎,概念 虹膜炎：前房细胞和房水闪辉 前部睫状体炎：前玻璃体内细胞 虹膜睫状体炎：前房和前玻璃体内细胞和房水闪辉 急性： 3月 急性复发性：长时间内反复急性发作，但每次 发作3月,17,诊断,病史： 地区、 年龄、性别、种族伴发的全身疾病：口腔：溃疡 皮肤：皮疹、过敏性反应、白癜风 毛发：变白、脱发 关节炎 肺部病变 肠道病变 耳、听力或前庭功能改变 神经：头痛、脑膜炎、神经炎 血管炎 泌尿生殖系统病变,18,中间葡萄膜炎,概念: 睫状体平坦部、玻璃体基底部、周 边
7、视网膜和脉络膜的一种炎症性 和增殖性疾病流行病学：任何年龄，大多40岁 男女比例相同 双眼80%,19,病因和发病机制,感染学说：低毒力少见细菌过敏学说：对感染因子或异体物质过敏 III、IV型变态反应自身免疫学说 1. 视网膜S抗原、玻璃体成份可诱发 2. 与自身免疫性疾病相伴 3. 玻璃体浸润细胞成份：淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞 4. 自身抗体：抗Mller细胞抗体血管学说,20,临床表现,症状：发病隐匿体征： 1. 玻璃体基底部及睫状体平坦部：雪堤样改变，多在下方， 偶尔360 2. 玻璃体：雪球状混浊 3. 眼前段：轻度 严重：儿童急性虹膜睫状体炎 4. 视网膜：血管炎、血管周围炎 血
8、管周围炎血管炎 静脉动脉 周边后极 偶见渗出,21,并发症,黄斑病变：囊样水肿最常见 并发性白内障：常见，始于后囊下 视网膜新生血管：周边、后极及视乳头 视网膜脱离：渗出性、牵引性、孔源性 玻璃体积血：来源： 视网膜静脉 新生血管 其它：视乳头水肿、视神经萎缩、视网膜色素改变,22,治疗,原则 1.视力0.5不需治疗 2.视力0.5需治疗 四步治疗方案： 糖皮质激素：量大、时间长 巩膜冷凝 其它免疫抑制剂 玻璃体切除： 机制： 清除炎症细胞和AgAb复合物 改善血液循环 清除玻璃体Ag贮存库作用 清除玻璃体牵引，预防出血和视网膜撕裂,23,预后,1. 1/5自发痊愈 21/32/3病变静止 3
9、1/2缓解和复发交替 4. 预后取决于有无并发症及其严重程度,24,后葡萄膜炎,概念: 脉络膜炎：原发于脉络膜，视网膜不受累 脉络膜视网膜炎：原发于脉络膜的炎症波及 视网膜 视网膜炎：原发于视网膜的炎症 视神经网膜炎：发生于视乳头及附近的炎症 视网膜血管炎：可累及静脉、动脉和毛细血管 视网膜血管周围炎：往往伴视网膜血管炎,25,临床表现,视网膜炎 视网膜水肿和渗出 视网膜病灶相应处玻璃体内有细胞 玻璃体混浊 血管鞘 视网膜出血 浆液性视网膜脱离脉络膜炎和视网膜色素上皮炎 视网膜下黄白色病灶、脉络膜增厚； 静止期色素上皮增殖,26,急性视网膜坏死,流行病学：男女；2/3单侧；年龄：2个高峰：20
10、岁，50岁病因：病毒感染：HSV、VZV、CMV，通 过视神经或血液到视网膜 免疫遗传背景,27,临床表现,前段：肉芽肿性葡萄膜炎，眼压可升高 后段：1.玻璃体炎：突出，机化条索 2. 视网膜坏死：多发、黄白色、边界糊， 位深层，“拇指印” 广泛白色区域 3.血管炎：小动脉为主（视网膜、脉络膜） 形成白鞘 4.其它：视神经炎,28,进展和预后,活动性视网膜炎持续46周渐退行，视网膜变薄、萎缩，周围色素增殖，75%孔源性或牵引性网脱，裂孔多发，位病灶边缘,29,治疗,抗病毒： 无环鸟苷 静滴：1500mg/天7天 口服：400600mg 5次/天6周2.皮质激素：与抗病毒药联合应用3.抗凝药：阿
11、斯匹林4激光5玻璃体视网膜手术,30,Vogt小柳原田综合征,包括两类： Vogt小柳原田病：前葡萄膜炎为主 原田病（Harada病）：后葡萄膜炎为主流行病学：色素较多人群:日本人、中国人最常见 2050岁（2040岁）最多 性别差异？,31,发病机制,不完全清楚感染学说： 早期：TB，另外HSV、带状疱疹病毒 最 近：EB病毒自身免疫学说；葡萄膜色素抗原 视网膜S抗原 光感受器间VitA类结合蛋白免疫遗传因素,32,病理,肉芽肿性全葡萄膜炎（DaLenFuchs结节） 非肉芽肿性葡萄膜炎 常累及毛细血管和前葡萄膜 RPE移行和萎缩，脉络膜视网膜瘢痕和粘连,33,临床表现,34,眼部：急性：急
12、性双侧肉芽肿性葡萄膜炎 视乳头水肿 后极部视网膜水肿、渗出性网脱 周边眼底黄白色圆形损害， 消退时色素环绕 慢性：视乳头、视网膜新生血管 CNV、晚霞状眼底眼外：1.皮肤毛发 2.神经系统 3.听觉,35,临床分期,1.前驱期：35天 2.葡萄膜炎期：8周 4.复发期,36,并发症：并发性白内障 继发性青光眼 晚霞状眼底 CNV（视乳头和黄斑区多见）临床分型：根据最初眼部表现，分为三型： 1. 虹膜睫状体炎型：少见 2. 视乳头周围水肿型 3. 后极部视网膜脱离型：常见,37,实验室检查,腰穿：淋巴细胞增高：8周免疫学检查：HLADRA4，DRW53,38,FAG,急性期： 1.色素上皮水平多
13、发性点状高荧，渐扩大并使网膜下液和色素上皮下液染色，勾划出多灶性网脱的轮廓 2放射状脉络膜荧光暗带和亮带 3.视乳头渗漏慢性期： 1.弥漫性色素移行和色素上皮萎缩，虫蚀样透见荧光 2.CNV，AV吻合，视乳头新生血管,39,治疗,糖皮质激素细胞毒性制剂免疫抑制剂,40,糖皮质激素 适应证：初发患者 全身应用： 最初剂量：80200mg/d 脉冲剂量1g 逐渐减量 治疗时间6个月数年 局部治疗 眼周注射细胞毒性制剂 适应证： 复发性和顽固性患者 环磷酰胺：12mg/（kgd） 毒副作用大，难以长期应用 苯丁酸氮芥: 0.1mg/（kgd），最大量18mg/d 0.1mg/（kgd）,待病情稳定后
14、逐渐减量 硫唑嘌呤: 12.5mg/（kgd）免疫抑制剂 适应证: 复发性和顽固性患者 环孢霉素A 5mg/（kgd）,维持量2mg/（kgd） FK 506 0.10.15mg/（kgd）,41,与皮质激素治疗效果密切相关: 发病至用药的时间: 600mg,42,Behcet病,概念：是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器 疡等为特征的多系统受累的疾病。流行病学：“丝绸之路病”；任何年龄，20-45岁多见 性别差异？大多双眼，发病间隔 5-6年；环境因素病因：不完全清楚 1.病毒感染：HSV 2.细菌感染：链球菌 3.自身免疫：抗原：视网膜S抗原 光感受器间维生素A 类结合蛋白 口腔粘
15、膜抗原 4.免疫遗传因素：HLA-B5 HLA-B51,43,病理生理,1免疫功能和免疫反应异常 2白细胞改变：血粒细胞数量增多，中性粒细 胞功能亢进 3凝血和纤溶系统异常：血栓性血管炎 4其它：血浆和组织中前列腺素E 和F2增高,44,临床表现,一、眼部损害 发生率 41%-100%，大多80%两种类型： 1. 虹膜睫状体炎型： 女性多，不伴脉络膜和视 网膜炎，预后好。2. 视网膜葡萄膜炎型：男性多，伴前葡萄膜炎， 预后差。,45,眼部损害,前段：非肉芽肿性：前房积脓、积血。后段：视网膜脉络膜炎：水肿、渗出、出血、萎缩视网膜血管炎：静脉为主，后极部小分支开始到 大分支，扩张或闭塞，新生血管黄
16、斑：水肿，瘢痕，网膜前膜，新生血管，裂孔视乳头：水肿，新生血管玻璃体：炎症、积血,46,口腔溃疡，皮肤损害，生殖器溃疡，关节炎，血管病变，中枢神经损害，消化道损害，听觉前庭功能损害，附睾炎,全身表现,47,诊断标准 （1990年国际Behcet病研究组）,复发性口腔溃疡（一年内至少复发3次）下面四项中出现两项即可确诊：1.复发性生殖器溃疡或生殖器疤痕2.眼部损害（前葡萄膜炎，后葡萄膜炎，玻璃体内细胞或视网膜血管炎）3.皮肤损害（结节性红斑，假毛囊炎或脓丘疹或发育期后的痤疮样结节）4.皮肤过敏反应性阳性,48,主征：眼部损害、口腔溃疡 、皮肤损害 阴部溃疡次征：关节炎、胃肠道病变、附睾炎、神经 系统损害、其它 改变分型：完全型：具备4个主征 不完全型：3个主征或2个主征和某些 次征,49,治疗,糖皮质激素仅作为辅助性药物 主要用免疫抑制剂,50,
