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1、急、慢性心包积液的处理策略,广州军区广州总医院心血管内科,1,病 例,男性，65岁。反复劳力性胸骨后疼痛1年,加重1周。患者近1年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴轻度胸闷气短，每次持续约5-10分钟，休息可缓解，未系统诊治。近1周来胸痛频率明显增加，程度加重.既往高血压病史10年，最高200/ 100 mmHg，平素口服降压药物不规律, 未监测血压。吸烟30年，每日20支。查体：查体：T36C，BP160/100mmHg，BMI28.1颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心界无扩大，心率75次/分，律齐，未闻及心脏杂音；双下肢无水肿。,2,辅助检查,ECG ：胸痛发作时,
2、3,诊断与治疗,1 冠心病 不稳定性心绞痛 心功能2级2 高血压3级（极高危) 入院后行CAG+PCI术，术中见前降支高度狭窄，植入支架1枚,4,术后10h,出现烦躁、头昏，冷汗，呕吐数次，胸闷，呼吸加快。查体：血压75/60mmHg,颈静脉怒张，呼吸28次/分，未闻及干湿罗音，心率102次/分，律齐，术后尿量500ml。 值班医生给予多巴胺后上述症状无改善，低血压状态无法纠正。,5,发生了什么问题？,床边心脏超声：前心包少量心包积液心电图：I，aVL, V1-6ST段略上移0.05 mv,急诊行床边心包穿刺术，引流出血性不凝积液100ml后患者症状显著改善，意识清楚，血压回升至125/70
3、mmHg，呼吸21次/分，未闻及干湿罗音，心率71次/分，律齐。,6,心包病理解剖,包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。正常时有10-30ML液体，起润滑作用。正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示 为明亮的强回声。心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，能容纳较大量的积液。保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。,7,心包积液病因,结核、病毒、化脓性炎症肿瘤、外伤、甲状腺疾病风湿、尿毒症、SLE急性心梗、心功能不全、介入手术非特异性心包炎。,8,超声积液定量,等级 ML 液体宽度 部位 微量 3050 23MM 房室沟少量 50200 5MM 左室后壁中量 200500 510MM 右室前壁 102
4、0MM 左室后壁大量 500 15MM 右室前壁 20MM 左室后壁,9,超声表现,心包腔内无回声液性暗区积液内水草状、飘带状光带漂动心包填塞时，右室受压缩小，室壁塌陷，呼吸时相性变化显著。,10,11,12,13,X 线 表 现,14,病程分类,一、急性心包积液二、慢性心包积液,15,一、急性心包积液：心包填塞,正常心包腔内可含2050ml液体，起润滑作用。 心包腔内液体量增加称心包积液，一般80120ml不会引起血液动力学改变。 急性情况下液体增加，一旦超过代偿限度（当心包内压力达到约15cm水柱时），将出现血压下降等心包填塞征象。此时，若不降低心包内压力（将血液排出），当心包腔内压力超过
5、上下腔静脉压力时，则发生心脏停跳，病人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时间内积血150200ml便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。,16,心脏功能受损,心包积液,心包腔压力,心室舒张期充盈障碍静脉回流受阻,舒张末期容量,每搏量,动脉压，冠状A受压,冠脉血流,心肌供血不足,心输出量,血压,17,可致心包填塞的介入治疗,1、冠脉介入诊疗2、心内电生理与射频消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入,急性心包填塞：多发生在术后36小时内 。迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。,18,心包填塞临床表现,1、焦虑、烦躁、晕厥、头昏、冷汗、恶心、呕吐2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻3、
6、呼吸困难、呼吸加快4、低血压和脉压低、面色苍白、皮肤湿冷。5、奇脉：吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。6、颈静脉怒张，心音遥远、心界扩大,19,关于Beck氏征问题,急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的3540%。根据血流动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动脉压下降。,20,心包填塞临床表现,7、 X线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心影内侧，并搏动减弱，心膈角变钝。积液量250ml时，心影呈烧瓶形。8、超声心动图检查可见心包
7、积液。,21,心包填塞治疗,1、处理病因。2、补液，以保持正常血压。3、升压药可以支持病人的生命，直到积液 被排出。4、供氧能够通过减少组织对血流要求，从 而降低心脏负荷。5、反对使用利尿剂和硝酸酯类。,22,心包填塞治疗,6、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段。7、外科干预： 对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人，需考虑外科心包开窗术：即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。,23,心包穿刺术,1、坐位或半卧位。2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约4，而并发症率为17,24,
8、急性心包积液的诊治总结,1. 诊断线索：血压随体位改变而有波动 2. 首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。 3. 强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊断，则病程已至晚期。 4. 抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压，挽救生命。,25,二、慢性心包积液,慢性粘连性心包炎：慢性渗出性心包炎：少量心包积液+ 局部粘连缩窄性心包炎：广泛粘连、心包增厚,26,病 因,结核性化脓性非特异性肿瘤性结缔组织疾病,27,病理和病生,病理：不同程度的心包泛粘连、增厚、钙化病生：心脏舒张功能受限CO、静脉系统淤血,28,临床表现,症状 劳力性
9、呼吸困难 静脉系统淤血的症状体征 心脏体征：心包叩击音 动脉系统缺血：SBP 静脉系统淤血, Kussmaul征,29,辅助检查,静脉压测定：静脉压UCG：心包增厚、钙化、少量心包积液MRI：心包增厚,30,诊 断,临床表现静脉压升高UCG不同程度心包增厚、钙化、积液,31,治 疗,病因治疗手术：心包切除,32,病例,男性，45岁。胸痛，气促1月，下肢浮肿10天。患者入院前1月出现胸痛症状，与体位有关，伴咳嗽，乏力，盗汗。入院前10天出现双下肢浮肿，在当地医院检查发现心包积液拟行心包穿刺，但术中出血压和心率降低，终止操作并转至我院.既往体健，吸烟20年，每日20支。入院查体：T37.5C，BP110/80mmHg，颈静脉充盈怒张，双下肺呼吸音低；心界无扩大，心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音；腹软，无膨隆，肝肋下1cm可及，双下肢水肿。,33,轻度贫血，肝功轻度异常， PPD试验阴性 甲功，ENA谱，肿瘤标志物未见异常,辅助检查,34,35,36,术后症状明显改善继续抗痨治疗。,37,THANK YOU FOR ATTENTION !,38,
